판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

책임개시 세 시간 전에 시작된 입원은 보험기간 전 사고

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-12호2010. 01. 26

한 줄 결론기각 — 책임개시 세 시간 전에 시작된 입원은 보험기간 전 사고이므로 입원의료비 지급을 거절한 것이 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트진단비(진단확정 기준)와 의료비(발병 · 입원 기준)는 보험사고 시점을 다르게 본다. 책임개시 전후가 시간 단위로 갈린 사례.

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쟁점

책임개시 시각(오후 4시) 이전인 같은 날 오후 1시에 어지럼증으로 입원했다가 전이성 뇌종양이 확진된 경우 입원의료비를 지급하는가.

사실관계

12009. 9. 25. 18:00 전화(TM)로 민영의료보험 계약을 체결했다. 약관 제4조는 보장이 보험기간 첫날 오후 4시에 시작한다고, 제6조는 질병으로 보험기간 중 입원을 개시해 발생한 입원의료비를 보상하며 보험기간 전 입원했던 피보험자가 같은 질병으로 병원을 옮기는 경우는 보험기간 중 입원 개시로 보지 않는다고 정했다.
2다음 날인 9. 26. 09:20 초회 보험료가 인출됐고, 10:14 피보험자가 어지럼증 · 이명으로 이비인후과 외래에 갔다가 13:00 입원했다. 책임개시 시각은 같은 날 16:00였다.
39. 27. MRI에서 뇌종양 등이 의심돼 9. 28. 신경외과로 전과했고, 9. 29. 절개 생검으로 전이성 뇌종양이 확진됐으며 10. 9. 종양제거술 · 두개성형술을 받았다. 외래 · 간호기록에는 한 달 전부터 이명, 15일 전부터 회전성 어지럼 · 두통이 있었다고 적혔다.
4신청인은 이비인후과 입원 중에는 별다른 치료가 없었고 최종 병명을 안 시점(책임개시 이후)을 입원으로 봐야 한다고 했고, 보험회사는 책임개시 전 입원이며 가입 전 질병이라고 했다.

위원회의 판단

1암보험처럼 진단확정을 지급 요건으로 하는 약관과 달리 이 약관은 질병의 발생과 입원을 요건으로 하므로, 질병 발생 시기를 확정진단 시점으로 보는 것은 약관을 잘못 이해한 것이다. 질병 발생 시기는 최초로 병증을 자각하거나 증세가 발현된 때로 본다(조정번호 제2005-31호).
2상법 제644조 단서로 당사자가 모두 선의여서 계약이 유효하더라도 책임개시 이후 발생한 보험사고에만 지급의무가 인정되고, 책임개시 전 사고는 보험자가 인수하지 않은 위험이다(대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889 판결). 이 건 보험사고인 질병 입원은 책임개시(16:00) 전인 13:00에 발생했다.
3신경외과 전과 뒤 질병이 다르다는 주장에 대해, MRI 판독상 원발성 폐암이 뇌 · 척추로 전이됐을 개연성이 높고 전이성 뇌종양은 어지럼 · 두통 · 이명을 수반하며 보통 이비인후과를 거쳐 진단되므로, 전과했다는 사정만으로 다른 질병이라고 단정할 수 없다. 병의 진행, 내원 당시 증세, 시간의 근접성을 종합하면 같은 질병이다.

결론

기각 — 책임개시 세 시간 전에 시작된 입원은 보험기간 전 사고이므로 입원의료비 지급을 거절한 것이 부당하다고 보기 어렵다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

진단비(진단확정 기준)와 의료비(발병 · 입원 기준)는 보험사고 시점을 다르게 본다. 청구 담보가 무엇인지에 따라 기준 시점이 달라진다.
책임개시 시각(오후 4시)은 실제로 시간 단위로 적용된다. 가입 직후 입원이 있으면 시각까지 확인한다.
과를 옮겨 병명이 바뀌어도 증상의 연속성이 있으면 하나의 질병으로 본다. 내원 당시 증상 기록이 판단 자료가 된다.
당시 약관 기준이다. 같은 쟁점이라도 약관의 책임개시 · 입원 개시 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
민영의료보험 보통약관 제4조(회사의 보장의 시기 및 종기)
민영의료보험 보통약관 제6조(보상하는 손해) 제1항 · 제4항
대법원 2004. 8. 20. 선고 2002다20889 판결
금융분쟁조정위원회 조정번호 제2005-31호

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.