판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

수술하지 않으면 생명 유지가 어려운 암 치료 합병증 수술은 암수술급여금 대상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-19호2010. 02. 23

한 줄 결론인용 — 보험사는 합병증 치료 수술에 대해 약관이 정한 암수술급여금을 지급하라.

실무 포인트암 수술비에서 합병증 수술의 판단축은 생명 유지 필요성과 암 치료 과정과의 연결이다.

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쟁점

자궁경부암 방사선치료 뒤 생긴 신장 주위 농양 · 괴사근막염 · 수신증에 대한 배액 · 요관부목 · 괴사조직 제거 수술이 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술인가.

사실관계

1계약자는 1993. 1. 7. 생활보험(수술 1회당 150만 원)과 1996. 4. 15. 암보험(수술 1회당 1,000만 원 — 주계약 600만 원 · 여성특정암 특약 400만 원)을 생명보험사와 맺었다. 두 약관 모두 최초로 암 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급한다고 정했다.
2피보험자(신청인)는 2005. 10. 자궁경부암으로 전자궁적출술 · 우측난소난관절제술을 받았고(수술비 지급됨), 2008. 3. 9. 응급실에 내원해 3. 14. 방사선 치료 뒤 생긴 좌측 신장 주변 농양 · 괴사근막염으로 개방배액술 · 좌측요관부목삽입술을 받았다(이 수술비도 지급됨). 3. 26. 흉부 CT에서 자궁경부암의 폐전이가 발견됐다.
3이후 2008. 4. 1. 우측 요관부목교체술, 4. 10. 괴사조직제거 · VAC 적용술, 5. 26. 괴사조직제거 · 부분층 피부이식, 7. 18. 양측 요관부목교체술, 2009. 6. 8. 좌측 경피적 신배액관 삽관술을 받았다. 신청인이 이 5회 수술에 대해 암수술급여금 57,500,000원(1회당 1,150만 원 × 5회)을 청구하자, 보험사는 약관상 수술이 아니고 암의 직접 치료가 아닌 후유증 · 증상 치료라며 거절했다.

위원회의 판단

1위원회는 생명보험사 사장단 결의로 1995. 10. 1.부터 시행된 「약관해석 통일시행방안」이 암 합병증 발병 시 수술하지 않으면 생명 유지가 불가능해 불가피하게 합병증을 수술한 경우 암수술급여금을 지급하도록 수술 범위를 확대했음을 들었다. 폐암 합병증 식도협착증 수술(97-20), 췌장암 합병증 황달의 경피적 담즙배액술(98-18), 간경변 합병증 식도정맥류 출혈 수술(2009-106)에 지급을 결정한 선례도 같은 취지다.
2관건은 합병증 수술을 하지 않으면 생명 유지가 불가능한 경우인지였다. 2008. 6. 27.자 담당의 진료확인서는 재발성 자궁경부암(이전 병기 Ib1)이 폐전이까지 된 상태에서 방사선 치료 합병증으로 신장주위 농양 · 괴사근막염이 진행돼 생명이 위독할 정도였고, 농양절개 · 배농술을 하지 않으면 며칠 내 사망할 수 있었으며, 재발된 암을 치료하기 전에 꼭 필요한 처치였다고 했다.
3의료경험칙상 수신증은 자궁경부암 등에서 암 덩어리가 요로계를 눌러 생기며, 즉시 배액 · 항생제 치료를 하지 않으면 패혈증으로 생명을 잃거나 신장 기능을 상실할 수 있다. 분쟁조정 전문위원 의료자문도 염증을 먼저 치료하지 않으면 재발된 암을 치료할 수 없고 치료하지 않으면 생명에 위험이 있다고 봤다.
4보험사 스스로 2008. 3. 14. 같은 합병증에 대한 개방배액술 · 요관부목삽입술에 암수술급여금을 이미 지급한 이상, 이후 치료에 대해서만 지급을 거절하는 것은 타당하지 않다.

결론

인용 — 보험사는 합병증 치료 수술에 대해 약관이 정한 암수술급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 합병증 수술이 「암의 치료를 직접 목적으로 한 수술」인지는 두 축으로 본다 — 수술하지 않으면 생명 유지가 불가능했는가, 그리고 그 처치가 암 치료 과정(항암 · 방사선)과 이어져 있는가. 담당의 소견서에 이 두 가지가 드러나야 한다.
보험사가 같은 합병증의 첫 수술에 급여금을 지급했다면 후속 수술만 거절하기 어렵다는 점도 근거가 됐다.
2010년 결정이라 당시 약관 · 생보업계 통일방안 기준이다. 지금 약관은 수술의 정의와 「직접 치료」의 범위 문언이 다를 수 있고, 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

생활보험 약관 제10조 제1항 제4호 · 암보험 약관 제11조 제1항 제4호(암수술급여금) · 여성특정암보장특약 제5조 제1항 제3호
생명보험 약관해석 통일시행방안(1995. 10. 1. 시행)
금융분쟁조정위원회 97-20 · 98-18 · 2009-106 결정

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-19호

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