약관이 미세침흡인검사를 진단방법으로 명시하면 그 최종보고일이 암 진단확정일
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2010-55호2010. 06. 29
한 줄 결론기각 — 보험회사 처리 유지. 약관에 명시된 미세침흡인검사의 최종 보고일이 진단확정일이다.
실무 포인트진단확정일은 검체 채취일이 아니라 최종 보고일이다. 미세침흡인검사가 약관에 있으면 그 시점에 이미 확정된 것으로 본다.
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쟁점
계약 5년 경과 전 미세침흡인검사에서 유두상 갑상선암으로 보고되고 5년 경과 후 수술 조직검사로 재확인된 경우 진단확정일은 언제인가.
사실관계
- 12004. 11. 19. 체결된 종신보험 암특약은 계약 후 5년 미만에 암 진단이 확정되면 가입금액의 50%, 5년 이상 10년 미만이면 100%를 지급한다. 약관은 암 진단확정을 조직검사 · 미세침흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 하도록 정했다.
- 2피보험자는 2009. 9. 1. 미세침흡인검사(FNAB)를 받아 2009. 9. 5. 유두상 갑상선암으로 최종 보고됐고, 5년이 지난 2009. 11. 23. 갑상선전절제술 등을 받아 2009. 11. 25. 외과병리 보고에서도 유두상 갑상선암으로 확인됐다.
- 3신청인이 2009. 12. 23. 암진단급여금을 청구하자 보험회사는 2010. 1. 6. 50%만 지급했다. 신청인은 수술 후 조직검사일이 진단확정일이라며 나머지 50%(10,000,000원)를 청구했다.
위원회의 판단
- 1신청인은 미세침흡인검사가 조직검사에 해당하지 않는다고 한 과거 결정(제2002-15호)을 들었으나, 그 결정은 당시 약관이 진단확정 방법을 조직검사 · 혈액검사로 한정하고 미세침흡인검사를 포함하지 않았던 사안이다. 이 약관은 미세침흡인검사를 진단확정 방법에 명시하고 있다.
- 2미세침흡인검사가 약관에 들어온 것은 2002. 6. 28. 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해서인데, 갑상선암은 수술 전 미세침흡인검사의 진단 일치율이 100%에 가깝기 때문이었다. 이후 위원회는 미세침흡인세포검사(FNAC)도 동일한 진단방법으로 인정했다(제2005-33호).
- 3법원은 검체 채취일이 아니라 검사 결과가 최종 보고된 일자를 진단확정일로 본다. 2009. 9. 5.자 보고서에 의심(suspicious) 소견도 없다. 병리 전문위원도 2009. 9. 5. 확정 진단으로 봄이 타당하다는 소견이다.
- 4따라서 계약 후 5년 경과 전인 2009. 9. 5.을 진단확정일로 보아 50%를 지급한 처리는 부당하지 않다.
결론
기각 — 보험회사 처리 유지. 약관에 명시된 미세침흡인검사의 최종 보고일이 진단확정일이다.
실무에서 보는 것
- 암 진단확정일은 검체를 채취한 날이 아니라 병리 결과가 최종 보고된 날이다. 경과기간(5년 · 90일 등)에 걸린 사안에서 며칠 차이가 지급률을 가른다.
- 미세침흡인검사가 약관의 진단확정 방법에 있으면 그 결과만으로 확정된다. 수술 후 조직검사까지 기다려 진단일을 늦출 수 없다. 반대로 약관이 조직검사만 정한 경우(2002-15호)는 결론이 달랐다. 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
- 2010년 결정이다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.
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