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판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

아놀드-키아리 증후군은 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-83호2010. 09. 28

한 줄 결론인용 — 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)은 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니므로 입원급여금 · 입원의료비 · 통원의료비를 지급하라고 결정했다.

실무 포인트면책 질병의 범위는 약관 정의가 없으면 질병분류 코드 체계와 이후 표준약관의 명시 범위를 기준으로 좁게 읽는다.

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쟁점

소아가 진단받은 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)이 질병입원급여금 · 실손 약관의 면책사유인 선천성 뇌질환에 해당하는가.

사실관계

  • 1계약자는 2008. 3. 28. 질병입원급여금 특약과 질병입원 · 통원의료비 특약이 있는 보험에 가입했다. 입원급여금 특약은 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장애, 선천성 뇌질환 및 심신상실을, 의료비 특약은 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환을 면책으로 정했고 선천성 뇌질환의 정의 규정은 없었다.
  • 2피보험자는 2010. 4. 7. 아놀드-키아리 증후군(Q07.0) 진단을 받았고 6. 28. 대학병원에서 아놀드-키아리 기형 1형과 발달지연으로 2차 진단을 받았다. 소견서는 키아리 기형이 신경계 질환에 속하며 운동발달 지연과의 관련은 증거가 없다고 했다.
  • 3청구액은 질병입원의료비 1,932,160원, 통원의료비 402,770원, 입원급여금 660,000원, 합계 2,994,930원이었다. 5. 24.과 8. 17. 두 차례 조정을 신청했다.
  • 4신청인은 진단서와 질병분류표 모두 신경계 질환으로 분류한다고 했고, 보험회사는 소뇌 일부가 척추강으로 돌출되는 병으로 원인이 선천성 뇌질환에 기인한다고 했다.

위원회의 판단

  • 1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 내용이 명백하지 않거나 의심스러우면 작성자에게 불리하게 제한 해석한다(대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208 판결).
  • 2약관에 선천성 뇌질환의 정의가 없는데, 한국표준질병 · 사인분류는 신경계통의 선천기형(Q00~Q07) 중 Q00~Q04를 뇌의 선천기형, Q05~Q06을 척추 · 척수, Q07을 신경계통의 기타 선천기형으로 따로 분류해 Q07을 뇌와 직접 관련된 질병으로 두지 않는다.
  • 3보험회사가 2009. 4. 약관을 개정하면서 뇌의 선천기형을 Q00~Q04로 명확히 했고, 2009. 9. 제정된 질병보험 표준약관도 선천성 뇌질환을 Q00~Q04로 규정한다. 개정으로 면책 범위가 줄었다면 위험률 · 보험료 조정이 있어야 하는데 그런 증빙이 없다.
  • 4후뇌 이상과 관련 있다는 의학적 견해가 있을 수 있으나 이 질환은 뇌와 척수가 만나는 경계 부위의 이상으로 질환 부위를 명확히 정하기 어렵고, 약관상 해당 여부가 명백하지 않으므로 작성자 불이익 원칙을 적용해 선천성 뇌질환은 Q00~Q04로 제한 해석한다.

결론

인용 — 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)은 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니므로 입원급여금 · 입원의료비 · 통원의료비를 지급하라고 결정했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 면책 질병에 정의가 없으면 질병분류 코드 체계와 이후 개정 약관 · 표준약관이 어디까지 명시하는지를 기준으로 좁게 읽는다.
  • 보험회사가 약관을 개정하면서 범위를 명확히 했다면 그 이전 약관의 모호함은 작성자 부담으로 돌아간다. 개정 전후 약관을 나란히 놓는 것이 유효한 반박 방법이다.
  • 당시 약관 기준이다. 지금 표준약관은 선천성 뇌질환을 Q00~Q04로 명시하므로 같은 다툼이 생기기 어렵고, 코드가 다른 선천 질환이면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

  • 질병입원급여금(1일 이상) 담보 특별약관 제2조 제1항 제2호(선천성 뇌질환 면책)
  • 질병입원 · 통원의료비담보 특별약관 제2조 제1항 제5호(선천성 뇌질환 면책)
  • 한국표준질병 · 사인분류 Q00~Q07(신경계통의 선천기형)
  • 질병보험 표준약관(2009. 9. 제정, 선천성 뇌질환 Q00~Q04)
  • 대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208 판결

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