판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

가입 전 림프종 미고지 후 급성백혈병 사망, 해지 · 취소 기간이 지났으면 사망보험금은 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-17호2011. 03. 22

한 줄 결론일부 인용 — 어린이보험 주계약 · 입원보장특약의 일반사망보험금과 입원급여금은 지급하라. 어린이보험 암보장특약은 무효, 종신보험은 취소, 나머지 청구는 기각.

실무 포인트해지 · 취소 · 무효는 요건과 기간이 각각 다르다. 사기 취소권 5년은 의사표시 도달일 기준이라는 점, 암특약 무효는 주계약과 별개라는 점이 실무 포인트다.

보상 결과 · 사망 · 입원일당 · 암진단비 · 일부만 받음 · 청구 1억 9,283만원

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쟁점

해외에서 림프종 진단 · 치료 중 어린이보험에 가입하고 뒤에 종신보험도 들었는데 급성골수성백혈병으로 사망한 경우 해지 · 취소 · 상법 644조 무효 · 암특약 무효가 각각 가능한가.

사실관계

1피보험자는 2003. 8. 프랑스로 유학(초등학교 6학년)했고 2005. 1. 4. 현지 병원에서 T-세포 림프종 진단을 받아 2005. 1.~7. 입원치료를 받았다. 그 치료 중인 2005. 2. 14. 어린이보험(주계약 사망 2,500만원 · 암보장특약 · 입원보장특약)이 체결됐고, 2005. 6. 22. 고용량 항암치료와 자가말초혈액조혈모세포이식을 받았다.
22005. 9. 26.부터 2009. 1. 19.까지 국내 병원에서 18회 정기 추적관찰(혈액검사 · 흉부촬영 · PET 등)을 받았다. 2007. 3. 29. 배우자가 변액유니버셜종신보험(주계약 사망 1억원 · 입원특약)을 체결하면서 이 사실을 알리지 않았다.
3피보험자는 2009. 11. 21. 백혈병 의심으로 전원되어 급성골수성백혈병으로 입원치료 중 2009. 12. 22. 사망했다. 2010. 1. 21. 보험금을 청구하자 보험사는 2010. 2. 10. 내부결재를 거쳐 2010. 2. 18. 신청인에게 계약취소 공문을 전달했다. 분쟁금액은 192,830,000원이다.

위원회의 판단

1해지 — 청약서는 5년 내 암 · 백혈병 등의 진단 · 치료 · 정밀검사 여부를 묻고 있었고, 어린이보험 체결 당시 림프종 입원치료 중이었으며 종신보험 체결 당시 재발 추적을 위한 정밀검사를 받고 있었으므로 계약 전 알릴의무 위반은 다툼의 여지가 없다. 다만 두 계약 모두 약관의 해지권 제한 기간(책임개시일부터 2년)이 지나 해지할 수 없다.
2취소 — 약관은 청약일 이전 암 진단확정을 숨기고 가입하는 등 뚜렷한 사기의사가 있으면 책임개시일부터 5년 이내에 취소할 수 있다고 정했다. 취소의 의사표시는 상대방에게 도달한 때 효력이 생기는데, 취소 통보가 도달한 2010. 2. 18.은 어린이보험(책임개시 2005. 2. 14.)의 5년을 지난 뒤이므로 어린이보험은 취소할 수 없고, 종신보험(2007. 3. 29.)은 기간 내이므로 취소할 수 있다.
3상법 제644조 — 계약 당시 보험사고가 이미 발생한 때 계약이 무효가 되는데, 전문위원 자문에 따르면 T-세포 림프종과 급성골수성백혈병은 직접 인과관계가 없고 림프종 치료 항암제로 2차성 백혈병이 생길 가능성은 약 3% 내외에 불과하므로 동일한 질병으로 단정할 수 없어 보험사고가 객관적으로 확정되었다고 볼 수 없다.
4암보장특약 — 특약 약관 제3조는 암 책임개시일(계약일부터 90일 지난 날의 다음 날, 2005. 5. 14.) 전에 암 진단이 확정되어 있으면 특약을 무효로 한다. 피보험자는 그 전인 2005. 1. 4. 림프종 진단을 받고 항암치료를 받았으므로 특약 무효는 약관에 어긋나지 않는다.

결론

일부 인용 — 어린이보험 주계약 · 입원보장특약의 일반사망보험금과 입원급여금은 지급하라. 어린이보험 암보장특약은 무효, 종신보험은 취소, 나머지 청구는 기각.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

해지 · 취소 · 무효는 요건과 기간이 각각 다르다. 해지권 제척기간이 지났어도 사기 취소는 5년 내에 가능하고, 5년은 취소 통지가 "도달한 날" 기준이라는 점이 이 사건에서 어린이보험과 종신보험의 운명을 갈랐다.
암보장특약의 "책임개시 전 암 진단 시 특약 무효"는 주계약 해지 · 취소와 별개로 작동한다. 주계약이 살아도 암특약은 무효일 수 있다.
상법 제644조 무효는 "같은 보험사고"가 이미 발생했을 때만이다. 과거 질병과 사망 원인 질병이 의학적으로 다른 질병이면 적용되지 않는다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있고, 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과) · 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
민법 제110조(사기, 강박에 의한 의사표시)
대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 · 1991. 12. 27. 선고 91다1165 판결
대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다66835 판결 · 1998. 8. 21. 선고 97다50091 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-17호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.