판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

약관에 미세침흡인검사가 없고 결과도 의증이면 조직검사 확정일이 암 진단일

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-39호2011. 06. 28

한 줄 결론인용 — 계약일부터 10년 경과 후 진단으로 보아 가입금액의 150%를 지급해야 하므로, 기지급 2,000만 원 외에 1,000만 원을 추가 지급하라.

실무 포인트암 진단확정일 분쟁은 약관에 열거된 진단방법이 무엇인지에서 시작한다. 같은 갑상선암도 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.

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쟁점

계약 10년 경과 직전 미세침흡인세포검사에서 갑상선암 의증이 나오고 경과 후 수술 조직검사로 확진된 경우 진단확정일을 언제로 보아 경과기간별 진단급여금을 지급하는가.

사실관계

12001. 4. 11. 무배당종신보험의 암특약에 가입했다. 약관은 암 진단 경과기간이 계약 후 5년 이상 10년 미만이면 가입금액의 100%(2,000만 원), 10년 이상이면 150%(3,000만 원)를 지급했다. 약관 제9조 제2항은 암의 진단확정을 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하도록 정하고, 미세침흡인검사는 넣지 않았다.
2계약 10년 경과 직전인 2011. 2. 23. 대학병원 미세침흡인세포검사에서 "갑상샘암(의증)" 진단을 받았고, 2011. 4. 14. 갑상선 우엽 절제술, 2011. 4. 20. 조직검사상 갑상선암 진단을 받았다.
32011. 4. 22. 청구하자 보험회사는 2011. 5. 3. 세포검사일(10년 미만)을 기준으로 2,000만 원을 지급했다. 신청인은 조직검사일(10년 경과 후)이 진단확정일이라며 1,000만 원의 추가 지급을 구했다.
4보험회사는 미세침흡인세포검사가 정확도가 매우 높아 조직검사에 준하고, 2002년 8월부터 약관에 미세침흡인검사를 진단방법으로 넣었으며, 제2005-33호 결정도 이를 확정진단으로 인정했다고 주장했다.

위원회의 판단

1이 계약의 약관은 조직 또는 혈액검사만 진단방법으로 명시하고 미세침흡인검사를 명시하지 않았다.
2보험회사가 든 제2005-33호 결정은 약관에 "조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사"가 있던 사안에서 미세침흡인검사가 조직검사와 세포검사를 모두 포함한다고 본 것이지, 약관에 없는 검사를 진단방법으로 인정한 것이 아니다.
32002년 8월부터 약관에 미세침흡인검사가 들어갔으나 이 계약 약관에는 없으므로 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있다.
42011. 2. 23.자 진단서가 "갑상샘암(의증)"으로 기재돼 있어 암 확정 진단으로 보기에 의심의 여지가 있다.
5따라서 세포검사일을 확정 진단시점으로 보기 어렵고, 조직검사상 진단일인 2011. 4. 20.을 확정 진단시점으로 보는 것이 타당하다.

결론

인용 — 계약일부터 10년 경과 후 진단으로 보아 가입금액의 150%를 지급해야 하므로, 기지급 2,000만 원 외에 1,000만 원을 추가 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 진단확정일 분쟁은 "약관이 열거한 진단방법이 무엇인가"에서 출발한다. 같은 갑상선 미세침흡인세포검사라도 약관에 미세침흡인검사가 있으면 그 최종보고일이 진단일이 되고(fss-2010-55 · fss-2005-33), 없으면 조직검사일이 된다.
진단서 문구가 "의증"이었다는 점도 결론에 작용했다. 확정 진단이 아닌 소견은 진단확정일의 근거로 약하다.
경과기간별 차등 지급, 책임개시일 전후, 보험기간 만료 전후처럼 날짜가 지급액을 가르는 사안에서 진단방법 조항이 핵심이다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 미세침흡인검사를 진단방법에 넣고 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 무배당암특약 약관 제9조(암의 정의 및 진단확정) 제2항 · 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙)
금융분쟁조정위원회 제2005-33호 결정

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-39호

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