판례 · 결정례금감원 분쟁조정뇌 · 심장 진단비
부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이면 급성심근경색 진단급여금은 부정
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2012-12호2012. 02. 28
한 줄 결론기각 — 보험회사 처리 유지. 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이면 급성심근경색증 진단확정으로 볼 수 없다.
실무 포인트급성심근경색 진단비는 협심증 · 부정맥 등 다른 심혈관 사인과 구별되는 근거가 필요하다. 부검이 있어도 소견이 특정되지 않으면 부족하다.
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쟁점
자택에서 돌연사한 피보험자의 부검감정서 사인이 동맥경화성 심혈관계질환으로 나온 경우 급성심근경색 진단급여금을 지급하는가.
사실관계
- 1피보험자는 2000년 · 2003년 · 2009년 세 건의 종신보험에 가입했고, 그중 특정질병특약은 급성심근경색증으로 진단 확정 시 가입금액의 100%를 지급한다.
- 2피보험자는 2011. 10. 25. 자택에서 잠을 자던 중 갑자기 사망했다. 시체검안서의 사망 원인은 미상, 사망 종류는 기타 및 불상이었다. 국립과학수사연구원이 2011. 10. 27. 부검했고 11. 23. 발급된 부검감정서의 사인은 동맥경화성 심혈관계질환이었다.
- 3보험회사는 2011. 11. 23. 사망보험금 1억 5천만 원을 지급했으나, 신청인이 12. 1. 청구한 급성심근경색증 진단급여금 2,000만 원은 거절했다.
위원회의 판단
- 1약관은 급성심근경색증을 한국표준질병사인분류의 I21 · I22 · I23으로 정하고, 진단확정은 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 혈액 중 심장효소검사 · 핵의학검사를 기초로 하되, 그런 병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 문서화된 기록이 있는 임상학적 진단을 증거로 인정한다.
- 2피보험자는 병력이 없고 위 검사가 하나도 실시되지 않아 부검감정서로 판단할 수밖에 없는데, 감정서에는 동맥경화성 심혈관계질환이라고만 있고 급성심근경색증 소견이 없다. 임상학적 진단이 될 만한 자료도 시체검안서(사인 미상)뿐이다.
- 3전문위원 자문 — 부검은 다른 사고사를 배제하기 위한 수준의 검사로 동맥경화증 언급은 있으나 관상동맥 전폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없어 확진 소견이 없고, 돌연사의 흔한 원인인 심실성 부정맥 사망을 배제하지 못한다. I21 · I22 · I23에 해당한다고 볼 수 없다.
- 4따라서 진단급여금 지급 거절이 약관에 위배되지 않는다.
결론
기각 — 보험회사 처리 유지. 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이면 급성심근경색증 진단확정으로 볼 수 없다.
실무에서 보는 것
- 급성심근경색 진단비는 사망했다는 사실만으로 나오지 않는다. 약관이 요구하는 검사 또는 그에 준하는 임상 기록이 있어야 하고, 부검이 있어도 심근괴사 · 혈전 · 폐색 같은 특정 소견이 나와야 한다.
- 동맥경화성 심혈관계질환은 협심증 · 부정맥 · 심근경색을 모두 포괄하는 표현이다. 돌연사 사안에서 진단비를 다투려면 부검 소견의 구체성을 확인해야 한다.
- 2012년 결정으로 당시 약관 기준이다. 사실관계 · 검사 자료가 다르면 결론이 갈린다.
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