항암치료 부작용 회복을 위한 요양병원 입원도 예정된 항암치료에 필수불가결하면 암 직접치료 입원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2018-14호 (첨부 파일명 기준)2018. 10. 04

한 줄 결론인용 — 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12.까지의 요양병원 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이므로 암입원보험금을 지급하라. 다만 제1계약은 1회 입원당 120일 한도 때문에 2018. 2. 8.까지 48일분이다.

실무 포인트암 입원비 분쟁의 축은 요양병원 여부가 아니라 예정된 항암 일정과의 연결성이다. 의무기록에 부작용의 정도와 처치가 남아 있어야 한다.

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쟁점

유방암 항암약물치료 사이에 요양병원에 입원해 부작용 치료와 체력 회복을 한 기간이 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원인가.

사실관계

1신청인은 자신을 피보험자로 2000. 3. 6. 제1보험계약(주계약 입원급여금 · 장기간병자금, 암치료특약 암입원급여금 · 암장기간병자금)과 같은 해 12. 28. 제2보험계약(암입원급여금 · 암간병자금)을 체결했다. 모두 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 4일 이상 계속 입원했을 때 지급하며, 제1계약은 1회 입원당 120일 한도다.
22017. 8. 28. 유방암 진단을 받고 9. 12. 부분절제술을 받은 뒤, 주치료 병원에서 2017. 10. 17.부터 2018. 1. 30.까지 6차에 걸쳐 항암약물치료를 받았다. 1차 항암 직후 후유증으로 다른 병원에 입원했고, 2차 항암 전에는 열과 기력저하로 응급실에 갔다가 백혈구 수치 하락으로 격리입원돼 2차 항암까지 입원했다.
3그 외 기간은 요양병원에 입원한 채 주치료 병원에 통원했다. 보험회사는 4차 항암 뒤인 2017. 12. 23.부터 암입원보험금 지급을 중단했고, 위원회는 의무기록이 제출된 2018. 2. 12.까지를 심리 대상으로 삼았다.
4신청인은 고열 · 복통 · 설사 · 장 점막 손상 등 부작용을 치료하고 항암을 감내할 신체 상태를 만들기 위한 입원이라고 했다. 보험회사는 주치료 병원 기록상 특이소견 없이 호전 퇴원했고 요양병원에서는 보존적 치료(면역 · 영양 주사 등)만 받았으며, 예정된 항암 일정에 차질이 없었으므로 요양병원 입원을 인정한 판례는 적용되지 않는다고 했다.

위원회의 판단

1위원회는 판례를 정리했다. 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원은 암 제거 · 증식 억제 치료에 한정되지 않고 암 자체 또는 암의 성장으로 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함하되, 후유증 완화 · 합병증 치료 · 건강 회복을 위한 요양 입원은 포함하지 않는다. 직접이라는 말은 뜻이 명백하지 않아 고객에게 유리하게 해석된다(대법원 2010다40543).
2직접목적이라는 문언으로 암의 치료에 필요한 입원보다 좁게 읽으려는 보험회사 주장은, 두 개념을 구별할 실익이 없고 보험회사 스스로 약관 문언을 여러 차례 바꾸면서 의미 변경은 없다고 하는 점에 비추어 받아들이지 않았다.
3동일한 항암약물치료가 일정 기간 지속되는 경우, 그 사이의 입원이 기존 항암치료의 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 것이라도 앞으로의 항암치료를 받기 위해 필수불가결하면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이다. 그 후유증 치료 자체에 항암 효과가 있어야 하는 것은 아니고, 수술 · 항암을 한 병원과 같은 병원일 필요도 없다.
42017. 12. 23.~2018. 2. 12. 의무기록상 잦은 설사로 수액 투여가 필요했고, NRS 10/10 · VAS 8의 극심한 통증이 마약성 진통제로도 조절되지 않았으며, 호중구 감소와 발열이 반복돼 백혈구 촉진제 · 항생제가 필요했고(5차 항암 때 용량을 줄임), 응급실에 수차례 내원했다. 보험회사가 든 특이소견 없음 기재는 의무기록 일부만 선별한 것이고, 2018. 9. 12.자 소견서는 다툼 기간의 상태를 말하는 자료가 아니다.
5항암 일정이 연기될 정도여야 하거나 말기 연명치료에만 인정된다는 견해는 보험회사의 독자적 해석이라며 배척했다.

결론

인용 — 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12.까지의 요양병원 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이므로 암입원보험금을 지급하라. 다만 제1계약은 1회 입원당 120일 한도 때문에 2018. 2. 8.까지 48일분이다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암 입원비 분쟁의 축은 요양병원 여부가 아니라 예정된 항암 일정과의 연결성이다. 부작용의 정도(통증 척도 · 설사 횟수 · 호중구 수치 · 응급실 내원)와 처치가 의무기록에 남아 있어야 한다.
보험회사가 의무기록 일부만 발췌해 특이소견 없음을 주장하면 같은 기간의 응급초진 · 외래경과 · 간호기록 전체를 대조한다. 사후에 작성된 소견서는 다툼 기간의 근거가 되기 어렵다.
인정되더라도 각 계약의 입원일수 한도(120일 등)가 따로 걸린다. 같은 쟁점이라도 항암이 끝난 뒤의 요양 입원이면 결론이 갈린다(fss-2018-15와 대비).

근거 조문 · 참조 판례

제1보험계약 주계약 제19조 제1항 제4호 · 제6항(1회 입원당 120일 한도), 암치료특약 제6조 제1항 제3호
제2보험계약 제12조 제1항 제4호
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익)
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결
광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결
서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결
대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결(대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 심리불속행 기각)
서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2018-14호 (첨부 파일명 기준)

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