제2조 용어의 정의

조문 원문

풀이

• 1조문 본문은 한 줄이지만 실제 정의는 붙임1 에 길게 있다 — 계약 · 진단계약 · 보험증권 · 계약자 · 피보험자 · 보험수익자 같은 계약 용어와, 상해 · 질병 · 입원 · 통원 · 의료기관 · 급여 · 본인부담금 같은 보상 용어다. 제3조의 "해외의료기관에서 의사의 치료", 제4조의 "자의적 입원", 붙임2 · 3 의 "입원의료비 · 통원의료비"를 읽을 때 이 정의로 돌아가야 한다.
• 2해외여행 실손에서 특히 중요한 정의는 "해외여행 중"의 기간(보험증권 기재), "해외의료기관"(제1조 주1 — 해외 소재 의료기관, 약국 포함), 그리고 국내 급여 보상에 쓰이는 "급여 · 본인부담금" 개념이다.
• 3붙임1 의 앞부분은 계약의 세 당사자를 가른다 — 계약자는 회사와 계약을 맺고 보험료를 내는 사람, 피보험자는 사고 발생의 대상이 되는 사람, 보험수익자는 보험금을 받는 사람. 부모가 자녀의 여행보험을 들면 계약자와 피보험자가 다르고, 이때 제12조(계약 전 알릴 의무)는 둘 다에게, 제7조(보험금의 청구)는 수익자에게 걸린다. "진단계약"은 건강진단을 받아야 성립하는 계약으로 제14조 ② 의 해지 제한 기간(질병은 1년)과 제24조 ③ 의 보장 예외에 쓰인다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1용어 정의에서 가장 자주 갈리는 것은 "상해"(급격하고 우연한 외래의 사고로 입은 신체 손상)의 세 요건이다. 해외에서 생긴 사고의 외래성 · 우연성은 현지 의무기록의 기재로 판단되며, 제3조의 풀이에서 관련 판례를 다룬다.

자주 묻는 질문

Q. 해외에서 약국에서 산 약값도 "해외의료기관" 의료비인가요?

제1조 주1 은 해외의료기관을 해외 소재 의료기관으로 정하면서 해외 소재 약국을 포함한다고 한다. 다만 제3조는 "의사의 치료를 받은 때"를 요건으로 하므로, 처방 없이 산 약이 여기 들어가는지는 그 계약의 약관 문언과 서류(처방전 · 영수증)로 갈린다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)