상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)

손해보험 질병 · 상해보험 표준약관은 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정의한다. 의수 · 의족 등 신체보조장구는 제외되고, 인공장기처럼 신체에 이식돼 기능을 대신하는 것은 포함된다. 생명보험은 상해 대신 재해라는 말을 쓰고 재해분류표(KCD S00~Y84의 우발적 외래 사고 등)로 범위를 정한다.

세 요건 중 가장 자주 다퉈지는 것이 외래성이다. 대법원은 외래성을 질병이나 체질이 아닌 외부 요인이 원인이라는 뜻으로 보고, 외래의 사고와 사망 사이 인과관계 입증은 청구자 몫이며 부검을 거부하면 그 불이익도 청구자가 진다고 봤다. 반대로 고의 면책은 보험회사가 입증한다.

금감원 분쟁조정에는 감염병(모기 매개 뇌염)은 상해로 보지 않은 예, 약물 부작용과 고온 환경 급사는 외래성을 인정한 예, 원인 불명 추락사는 상해로 추정하되 자살 입증 실패로 지급한 예가 있다. 판단은 사고 경위 기록과 의학적 인과 자료로 한다.