제4조의2 특별약관에서 보상하는 사항

조문 원문

풀이

• 1① 제3조 · 제4조 에도 불구하고 국내 상해의료비 · 국내 질병의료비 중 (1) 비급여의료비, (2) 그 비급여와 관련해 자동차보험(공제 포함) · 산재보험에서 발생한 본인부담의료비는 기본형에서 보상하지 않는다. 제목이 "특별약관에서 보상하는 사항"인 이유다 — 국내 비급여를 원하면 별도 특약에 가입해야 한다.
• 2② 비급여와 다른 의료비가 함께 청구돼 항목별로 구분되지 않으면 회사는 계약자 · 피보험자 · 수익자에게 각각의 의료비 확인을 요청할 수 있다. 진료비 세부내역서로 급여 · 비급여를 가르는 근거 조문이다.
• 3해외 치료는 급여 · 비급여 구분 없이 전액(제3조)이므로 이 조문은 국내 치료에만 걸린다. 귀국 후 국내에서 받은 도수치료 · MRI · 1인실 등 비급여가 여기서 빠진다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1귀국 후 국내 치료에서 비급여가 빠진다는 점을 몰라 청구액과 지급액이 크게 다른 민원이 흔하다. 국내 실손이 따로 있으면 그쪽에서, 없으면 이 특약 유무를 확인해야 한다.
• 2② 의 "구분되지 않는 경우"는 진료비 계산서만 내고 세부내역서를 내지 않은 청구에서 발생한다. 회사의 확인 요청에 응하지 않으면 제8조 ⑤ 의 지연이자 미지급으로 이어질 수 있다.

자주 묻는 질문

Q. 해외에서 다치고 귀국해서 받은 비급여 치료는 여행자보험으로 안 되나요?

이 조문 ① 에 따르면 국내 상해 · 질병의료비 중 비급여의료비는 기본형 해외여행 실손에서 보상하지 않는다. 국내 비급여는 별도 특별약관의 영역이다. 해외에서 받은 치료는 급여 · 비급여 구분 없이 제3조에 따라 실제 부담액 전액이 대상이다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료비 세부내역서
• 급여 · 비급여
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)