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표준약관해외여행 실손의료보험 표준약관2026-05-06 개정

제4조 보상하지 않는 사항

해외여행 실손이 보상하지 않는 사유 · 질병 · 비용을 상해 · 질병, 해외 · 국내별로 열거한 조문

이 조문을 찾는 말여행자보험 보상하지 않는 사항여행자보험 스쿠버다이빙 패러글라이딩 보상여행자보험 안 나오는 경우해외 임신 출산 여행자보험여행자보험 정신과 치료 보상여행자보험 미용 성형 면책해외 여행 중 음주 사고 보상여행자보험 보조기 목발 비용여행자보험 자의적 입원

조문 원문

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다. <개정 2015.11.30., 2016.12.8., 2018.11.6., 2020.7.31., 2021.7.1., 2026.5.6.>

보장종목세부 구성항목보상하지 않는 사항
(1) 상해 의료비해외① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.<개정 2015.11.30., 2021.7.1.> 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 다만 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 <개정 2021.7.1.> 7. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 <신설 2021.7.1.> ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. <개정 2015.11.30.> 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 <개정 2020.7.31.> ③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. <개정 2015.11.30.> 1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수 , 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
국내(급여)① 붙임4에 따라 적용합니다. <개정 2021.7.1.>
(2) 질병 의료비 (2) 질병 의료비 (2) 질병 의료비해외 해외 해외① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다. <개정 2015.11.30., 2021.7.1.> 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 <개정 2021.7.1.> 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 <신설 2021.7.1.> ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. <개정 2015.11.30.> 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) (다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상하며, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80∼F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상합니다.) <개정 2018.11.6., 2026.5.6.> 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서(「임신출산 진료비 지급 등에 관한 기준」 별지 제1호 서식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상합니다. 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60∼K62, K64) ③ 회사는 다음의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.<개정 2015.11.30., 2021.7.1.> 1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 3. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis) 라.<삭제> 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 5. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 6. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 7. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) <개정 2021.7.1.>
국내 (급여)① 붙임5에 따라 적용합니다. <개정 2021.7.1.>

출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.

풀이

  • 1(1) 상해의료비 해외 ①: 고의 자해(심신상실 상태의 자해는 보상), 수익자 · 계약자의 고의, 임신 · 출산 · 산후기 치료(보상하는 상해로 인한 경우는 보상), 전쟁 · 폭동, 자의적 입원 · 입원 중 의사 지시 불이행, 통원 중 지시 불이행. ②: 다른 약정이 없으면 직업 · 직무 · 동호회 활동 목적의 전문등반 · 글라이더 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 행글라이딩 · 수상보트 · 패러글라이딩, 모터보트 · 자동차 · 오토바이 경기 · 시범 · 시운전(공용도로 시운전은 보상), 선원의 직무상 승선. ③ 비용: 건강검진 · 예방접종 · 인공유산(상해 치료 목적은 보상), 영양제 · 비타민 · 호르몬 · 보신용 투약 · 친자확인 · 불임 · 보조생식술 · 성장촉진 · 의약외품(상해 치료 목적은 보상), 의치 · 안경 · 보청기 · 보조기 등 진료재료(인공장기는 보상), 외모개선 목적 치료(쌍꺼풀 — 안검하수 등 시력개선 목적은 보장, 코성형, 유방 확대 · 축소 — 유방암 재건술은 보장, 지방흡입, 주름 제거, 외모 목적 사시교정, 시력교정술, 다리정맥류 등), 진료와 무관한 비용 · 소견과 무관한 검사 · 간병비.
  • 2(1) 국내(급여): 붙임4 에 따른다. (2) 질병의료비 해외 ①: 고의 · 자의적 입원 · 지시 불이행. ② 한국표준질병사인분류 코드 — 정신 및 행동장애(F04~F99, 다만 F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 의 급여 의료비는 보상하고, 가입 당시 태아였으면 정신발달장애 F80~F89 의 급여 의료비도 18세까지 보상), 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 합병증(N96~N98), 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99, 다만 가입일이 분만예정일부터 280일 이전이면 급여 중 일부 본인부담금은 보상), 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 비만(E66), 요실금, 직장 · 항문질환 중 급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64). ③ 비용: 상해와 비슷하되 성조숙증 호르몬 투여(급여 기준)는 보상, 일상생활에 지장 없는 질환(피로 · 주근깨 · 점 · 사마귀 · 여드름 · 탈모 · 발기부전 · 단순 코골음(수면무호흡증 G47.3 은 보상) · 단순포경), HIV 감염 치료비(의료인의 진료 중 혈액 감염은 제외)가 더해진다. (2) 국내(급여): 붙임5 에 따른다.
  • 3해외 치료는 "전액" 보상이라 면책 항목이 지급액을 통째로 가르는 유일한 장치다. 특히 여행지에서 흔한 레저 활동(스쿠버 · 패러글라이딩 등)은 "직업 · 직무 · 동호회 활동 목적"일 때만 면책이고, 일회성 체험은 문언상 여기 들지 않는다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1② 의 위험한 활동은 "직업 · 직무 · 동호회 활동 목적"이라는 한정이 붙어 있다. 여행 중 한 번 해 본 스쿠버다이빙 · 패러글라이딩 사고가 면책인지, 동호회원의 여행 중 활동은 어떤지가 이 문언으로 다퉈진다. 금감원 보도자료(fss-2026-07-12-travel-insurance)도 면책 범위 오해를 분쟁 유형으로 든다.
  • 2임신 · 출산 면책(상해 ① 4호, 질병 ② 3호)에서 질병 쪽은 가입일이 분만예정일부터 280일 이전이면 급여 일부 본인부담금을 보상한다는 예외가 있다. 해외 출산 · 조산은 해외 항목이라 이 예외(국내 급여 기준)와 결이 다르다. 금융분쟁조정위원회(fss-2016-26)는 자궁근종 수술 병력으로 받은 제왕절개를 실손 면책으로 봤다.
  • 3보조기 · 진료재료(③ 3호)는 금융분쟁조정위원회가 발목 고정용 에어워커(fss-2016-6), 하악전방유도장치(fss-2016-16)를 면책 보조기로 본 선례가 있다. 해외에서 산 목발 · 보조기 영수증이 같은 문제에 걸린다.
  • 4미용 · 외모개선 목적 판단은 대법원 2016다258063(미용 시술 중 사망은 의료처치 면책)과 같은 방향이지만, 이 조문은 안검하수 치료 목적 쌍꺼풀 · 유방암 재건술을 보장으로 남겨 두어 "목적"을 진료기록으로 따진다.
  • 5"자의적 입원"(① 6호)은 해외 병원의 입원 기준이 국내와 달라 더 갈린다. 현지 의사가 입원을 지시했는지가 의무기록으로 확인돼야 한다.

자주 묻는 질문

Q. 여행지에서 스쿠버다이빙하다 다치면 여행자보험이 안 나오나요?
이 조문 ② 는 "다른 약정이 없으면 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한" 스쿠버다이빙 · 패러글라이딩 등으로 생긴 상해를 보상하지 않는다고 정한다. 문언상 면책은 그 목적의 활동에 한정되며, 일회성 체험이 여기 들어가는지는 그 계약의 약관 · 특약과 사실관계로 갈린다.
Q. 해외에서 우울증 · 공황장애로 치료받으면 여행자보험이 되나요?
이 조문 (2) ② 1호는 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 정하되, F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 의 치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 의료비는 보상한다고 한다. 이 예외는 급여 기준이므로 국내(급여) 치료에 닿고, 해외 치료비에 어떻게 적용되는지는 그 계약의 문언으로 확인해야 한다.
Q. 여행 중 임신 사실을 알고 해외 병원에 갔는데 보상되나요?
이 조문은 상해 · 질병 모두 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기 치료를 보상하지 않는다고 정한다. 질병 쪽 예외(가입일이 분만예정일부터 280일 이전이면 급여 일부 본인부담금 보상)는 국민건강보험 급여를 전제로 하므로 해외 치료비에는 그대로 닿지 않는다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

근거 · 원문

이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.