제5조 보험가입금액 한도 등

조문 원문

풀이

• 1① 해외 상해 · 질병의료비의 가입금액은 계약 때 계약자가 고른 금액이다. 국내(급여)는 상해 · 질병 각각 입원 + 통원 합산 연간 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고른 금액이며, 제3조의 의료비를 이 한도 안에서 보상한다. ② "연간"은 계약일부터 매 1년 단위 계약해당일 전날까지이고 치료일이 속한 보험연도의 한도를 쓴다.
• 2③ 국내(급여)에서 국민건강보험법의 본인부담금 상한제, 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제 적용 항목은 실제 부담액 — 관련 법령에서 사전 · 사후 환급이 가능한 금액은 뺀 금액 — 을 한도로 보상한다. 공단에서 돌려받을 돈은 실손이 내지 않는다는 뜻이다.
• 3④ 국내(급여) 입원에서 보상금액을 제외한 나머지(급여 본인부담금의 20%)가 연간 200만원을 넘으면 그 초과분은 ① 의 한도 안에서 보상한다. 즉 급여 입원 자기부담의 연간 상한이 200만원이다. ⑤ 국내(급여) 통원은 상해 · 질병 각각 1회당 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액이 한도다. ⑥ 붙임2 · 3 의 계속 중인 입원 · 통원 보상은 연간 가입금액에서 직전 보험기간까지 지급한 금액을 뺀 잔여분이 한도다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1본인부담상한제 환급금(③)은 국내 실손 전반의 오랜 다툼이다. 회사가 사후 환급 예상액을 미리 빼고 지급하거나, 환급 뒤 반환을 요구하는 방식이 갈리며, 금융분쟁조정위원회(fss-2010-69)는 건보 본인부담상한 환급금을 실손 지급 대상에서 제외했다. 제8조 ⑧ 이 이와 관련한 확인 요청 권한을 둔다.
• 2④ 의 200만원 상한은 "입원"의 "급여 본인부담금 20%" 부분에만 걸린다. 통원 공제나 비급여(기본형에서는 어차피 미보상)는 합산되지 않는다.
• 3해외 가입금액은 계약자가 고른 금액이라 고액 치료(현지 수술 · 입원)에서 한도 초과가 자주 생긴다. 금감원 보도자료(fss-2026-07-12-travel-insurance)는 여러 개 가입해도 손해액을 한도로 비례 보상된다고 안내한다(제33조 다수보험).

자주 묻는 질문

Q. 해외 치료비가 가입금액을 넘으면 나머지는 어떻게 되나요?

이 조문 ① 은 해외 상해 · 질병의료비를 계약 때 계약자가 선택한 가입금액 한도 안에서 보상한다고 정한다. 초과분은 이 계약에서 보상되지 않으며, 다른 여행자보험이 있으면 제33조(다수보험의 처리)에 따라 비례분담한다.

Q. 건강보험 본인부담상한제로 돌려받는 돈도 실손에서 주나요?

이 조문 ③ 은 국내(급여) 항목에서 본인부담금 상한제 · 보상제 적용 항목을 "관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한" 실제 부담액을 한도로 보상한다고 정한다. 환급 가능한 금액은 보상 대상이 아니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 자기부담금
• 본인부담상한제 환급금
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)
• 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 여행자보험 보장 범위 · 면책 · 항공기 지연 등 분쟁조정사례 5건

  금감원 소비자 유의 · 2026. 07. 12