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제3보험 (상해 · 질병 · 간병)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

제3보험 · 3보험 · 상해보험 질병보험 · 간병보험 · 제3보험 이론과 실무 · 제3보험 보험기간 · 제3보험기간

사람의 상해 · 질병 · 간병을 보장하는 보험으로, 생명보험과 손해보험 회사가 모두 팔 수 있는 영역. 신체손해사정사 2차 과목이고 손해사정 의무의 대상이다.

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보험업법은 보험을 생명보험 · 손해보험 · 제3보험으로 나눈다. 제3보험은 상해 · 질병 · 간병을 보장하는 보험으로 생명보험회사와 손해보험회사 모두 판매할 수 있다. 실손의료보험, 암 · 뇌 · 심 진단비, 후유장해, 입원일당, 수술비가 대부분 이 영역이다.

손해사정과의 관계가 두 가지다. 보험업법 제185조와 시행령 제96조의3 은 손해보험상품(보증보험 제외)과 제3보험상품을 판매하는 보험회사에 손해사정 의무를 두므로, 생명보험회사가 파는 제3보험도 손해사정 대상이다. 신체손해사정사 2차 시험은 제3보험의 이론과 실무를 한 과목으로 두고, 실무수습 기관에 신체 종목은 생명보험회사 · 생명보험협회가 포함된다.

표준약관은 질병 · 상해보험(손보) 약관과 생명보험 약관을 따로 두고 있어 같은 담보라도 면책 · 재해 정의가 다를 수 있다. 상해 정의는 손보 약관, 재해분류표는 생보 약관에서 본다.

생명보험 · 손해보험과의 관계는 상법에서 먼저 보인다. 상법은 재산상 손해를 보상하는 손해보험(제665조)과 생명이나 신체에 관한 보험사고에 급여하는 인보험(제727조)을 나누고, 상해보험(제737조)과 질병보험(제739조의2)을 인보험 장에 둔다. 상해보험에는 15세 미만자 등의 사망보험 무효 조항(제732조)만 빼고 생명보험 규정을 준용하고, 질병보험에는 성질에 반하지 않는 범위에서 생명보험 · 상해보험 규정을 준용한다(제739조 · 제739조의3). 계약법은 인보험 쪽에 가깝지만, 보험업법이 이 영역을 별도 종목으로 떼어 두 업권이 함께 팔게 한 것이 제3보험이다.

보험기간은 법이 하나로 정하지 않고 계약마다 다르다. 질병 · 상해보험 표준약관은 보험기간을 "계약에 따라 보장을 받는 기간"으로 정의하고, 상해는 보험기간 중에 발생한 사고, 후유장해 · 입원 등은 보험기간 중 진단확정된 질병이나 상해를 기준으로 본다. 기간 길이에 따라 갈리는 규정도 있다. 계약 효력이 없어진 뒤 장해 악화를 반영하는 기간은 상해 발생일 · 진단확정일부터 보험기간 10년 이상 계약은 2년, 10년 미만은 1년 이내이고, 납입최고 기간은 14일(보험기간 1년 미만은 7일) 이상이며, 보험기간 90일 이내 계약은 청약을 철회할 수 없다.

실손의료보험은 갱신 · 재가입 구조라 보험기간이 끝나도 보장이 이어질 수 있다. 표준약관은 회사가 보장내용 변경주기가 끝나기 전까지 2회 이상 재가입 요건 · 보험료 수준 등을 알리고, 계약자 의사를 확인하지 못하면 직전 계약과 같은 조건으로 연장한다고 정한다. 보험중개사 시험도 생명보험 · 손해보험 · 제3보험 종목으로 나뉜다. 2025년 제31회에는 제3보험중개사 53명이 합격했고, 합격 여부는 금감원 · 보험개발원 홈페이지에서 확인하며 합격증은 등기우편으로 온다(금감원 2025-12-19 발표). 신체손해사정사 2차의 제3보험 과목과는 별개 시험이다.

약관 · 법령에서

보험업법 제185조(손해사정) 제1항 — 2024-02-06 개정 · 보험업법 시행령 제96조의3(손해사정) 제1항 — 2024-07-02 개정

법 제185조 ① 대통령령으로 정하는 보험회사는 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정(이하 “손해사정”이라 한다)에 관한 업무를 직접 수행하거나 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자(이하 “손해사정업자”라 한다)를 선임하여 그 업무를 위탁하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 보험사고가 외국에서 발생한 경우 2. 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임한 경우로서 보험회사가 이에 동의한 경우

시행령 제96조의3 ① 법 제185조 제1항 각 호 외의 부분 본문에서 “대통령령으로 정하는 보험회사”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험회사를 말한다. 1. 손해보험상품(보증보험계약은 제외한다)을 판매하는 보험회사 2. 제3보험상품을 판매하는 보험회사

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험 회사용, 2025-06-30 개정, 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 2026-08-28 개정본) 제1조(목적) · 생명보험 표준약관(2025-06-30 개정, 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 2026-08-28 개정본) 제1조(목적)

질병 · 상해보험 제1조 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

생명보험 제1조 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 생존이나 사망에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1어느 약관이 적용되는가. 같은 상해 · 질병 담보라도 손해보험회사 상품은 질병 · 상해보험 표준약관을, 생명보험회사 상품은 생명보험 표준약관과 재해분류표를 쓴다. 상해의 정의(급격 · 우연 · 외래)와 재해의 정의(재해분류표의 우발적인 외래의 사고), 면책 항목(손보 약관의 전쟁 · 임신 · 출산 조항, 생보 약관의 자살 면책 기간)이 다르다.
  • 2손해사정 의무의 범위. 시행령 제96조의3은 손해보험상품 판매 회사와 제3보험상품 판매 회사를 의무 대상으로 두므로 생명보험회사가 파는 제3보험(실손 · 진단비 · 후유장해)도 손해사정 대상이다. 2024년 개정 제185조는 직접 수행 시 준수사항(손해사정사 고용, 삭감 유도 지표 금지, 손해사정서 교부)과 위탁 시 금지행위를 신설했다.
  • 3정액과 실손이 섞여 있다. 제3보험 안에는 정액(진단비 · 후유장해 · 입원일당)과 실손(실손의료보험)이 함께 있어, 중복 가입 · 비례분담 · 치료 필요성 논점이 담보마다 갈린다. 대법원 2019다237586 은 손해보험형 상해보험(무보험차상해)에 상법 중복보험 규정을 준용했다.
  • 4인보험 규정의 준용. 대법원 2024다238392 는 타인의 상해보험에도 상법 제731조의 서면동의 요건이 준용된다고 봤다. 제3보험이라도 사람의 신체를 대상으로 하는 한 생명보험 규정이 따라온다.
  • 5시험 · 자격과의 연결. 신체손해사정사 2차 시험은 제3보험의 이론과 실무를 한 과목으로 두고, 시행규칙은 신체손해사정사의 업무를 사람의 신체와 관련된 손해액 사정으로 정한다. 금감원 발표(2025-09-30)의 제48회 종목별 합격자 수에서 신체 종목 비중을 볼 수 있다.

확인할 것

  • 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 생명보험 · 질병상해보험 · 화재보험 약관의 조문 번호와 문언이 서로 다르고, 판매 시점에 따라 개정 전 문언이 적용된다.
  • 증권에서 판매 회사가 손해보험회사인지 생명보험회사인지 보고, 적용 표준약관(질병 · 상해보험 / 생명보험)을 정한다.
  • 담보를 정액과 실손으로 나눈다. 실손 계열이면 중복 가입 · 비례분담 · 입원 필요성 논점이, 정액이면 진단확정 · 지급률 논점이 붙는다.
  • 상해 청구면 손보 약관의 상해 정의를, 재해 청구면 생보 약관의 재해분류표를 원문으로 대조한다. 같은 사고가 한쪽에서만 해당할 수 있다.
  • 보험회사가 손해사정을 직접 했는지 위탁했는지, 손해사정서를 받았는지 확인한다. 제3보험도 제185조의 적용 대상이다.
  • 피보험자가 타인이면 서면동의 요건(생명보험 제19조)을 상해 · 질병 담보에도 적용해 확인한다.

‘제3보험’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 제3보험 (상해 · 질병 · 간병)이란 무엇인가요?
사람의 상해 · 질병 · 간병을 보장하는 보험으로, 생명보험과 손해보험 회사가 모두 팔 수 있는 영역. 신체손해사정사 2차 과목이고 손해사정 의무의 대상이다.
Q. 제3보험 (상해 · 질병 · 간병)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
어느 약관이 적용되는가. 같은 상해 · 질병 담보라도 손해보험회사 상품은 질병 · 상해보험 표준약관을, 생명보험회사 상품은 생명보험 표준약관과 재해분류표를 쓴다. 상해의 정의(급격 · 우연 · 외래)와 재해의 정의(재해분류표의 우발적인 외래의 사고), 면책 항목(손보 약관의 전쟁 · 임신 · 출산 조항, 생보 약관의 자살 면책 기간)이 다르다. 손해사정 의무의 범위. 시행령 제96조의3은 손해보험상품 판매 회사와 제3보험상품 판매 회사를 의무 대상으로 두므로 생명보험회사가 파는 제3보험(실손 · 진단비 · 후유장해)도 손해사정 대상이다. 2024년 개정 제185조는 직접 수행 시 준수사항(손해사정사 고용, 삭감 유도 지표 금지, 손해사정서 교부)과 위탁 시 금지행위를 신설했다. 정액과 실손이 섞여 있다. 제3보험 안에는 정액(진단비 · 후유장해 · 입원일당)과 실손(실손의료보험)이 함께 있어, 중복 가입 · 비례분담 · 치료 필요성 논점이 담보마다 갈린다. 대법원 2019다237586 은 손해보험형 상해보험(무보험차상해)에 상법 중복보험 규정을 준용했다.
Q. 제3보험 (상해 · 질병 · 간병) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 생명보험 · 질병상해보험 · 화재보험 약관의 조문 번호와 문언이 서로 다르고, 판매 시점에 따라 개정 전 문언이 적용된다. 2. 증권에서 판매 회사가 손해보험회사인지 생명보험회사인지 보고, 적용 표준약관(질병 · 상해보험 / 생명보험)을 정한다. 3. 담보를 정액과 실손으로 나눈다. 실손 계열이면 중복 가입 · 비례분담 · 입원 필요성 논점이, 정액이면 진단확정 · 지급률 논점이 붙는다. 4. 상해 청구면 손보 약관의 상해 정의를, 재해 청구면 생보 약관의 재해분류표를 원문으로 대조한다. 같은 사고가 한쪽에서만 해당할 수 있다. 5. 보험회사가 손해사정을 직접 했는지 위탁했는지, 손해사정서를 받았는지 확인한다. 제3보험도 제185조의 적용 대상이다. 6. 피보험자가 타인이면 서면동의 요건(생명보험 제19조)을 상해 · 질병 담보에도 적용해 확인한다.

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