실손 비급여 항목을 무더기로 삭감했는데 사유가 제각각이라 곤란해요

비급여 항목을 무더기로 깎았는데 사유가 제각각이면 항목별로 무슨 근거인지 분리해서 받아보세요. 필요성 부정인지 약관 제외인지 단가 문제인지에 따라 다툼 방법이 달라서, 한 덩어리로 보지 말고 항목별로 근거를 대조하시는 게 먼저예요.

삭감 사유가 항목마다 다르게 적혀 있던가요 아니면 뭉뚱그려 있나요?

항목별로 사유를 분리해 받는 게 맞고, 그 이유가 결정례에 있어요. 금융감독원 분쟁조정 제2012-21호는 유방암 절제 후 유방재건술을 두고, 비급여이니 성형이고 그래서 면책이라는 연결을 받아들이지 않았습니다. 건강보험의 비급여 분류와 약관 면책 문언은 목적이 달라 같은 뜻으로 읽지 않는다는 것이고, 실손의 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 40퍼센트 조항도 요양급여 절차를 거치지 않은 경우를 뜻한다고 봤어요. 제2016-14호도 여성형 유방증 수술을 외모개선 목적의 축소술로 보지 않았습니다. 그래서 사유를 셋으로 갈라 두면 다툼 방법이 정해집니다. 약관이 보상하지 않는다고 열거한 항목인지, 치료 필요성을 부정한 것인지, 산식과 단가 계산 문제인지요. 앞의 둘은 약관 문언과 진료기록으로, 마지막은 세부내역서의 급여 · 비급여와 본인부담 · 공단부담 구분으로 봅니다. 회사에는 항목별로 어느 조항과 어떤 근거로 감액했는지 서면 회신을 요청하시고, 접수 기록이 남게 넣으세요. 회신이 뭉뚱그려 오면 항목 표를 만들어 다시 요청하시는 게 빠릅니다. 항목별 근거가 모이면 어디부터 다툴지가 자연스럽게 정해집니다. 항목이 많을수록 한 장짜리 대조표가 힘을 발휘해요. 청구 항목과 감액 금액, 회사가 든 사유, 우리가 볼 약관 조항을 네 칸으로 만들어 두시면 됩니다.