판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

의학계에 널리 통용되지 않는 이명 치료도 의사의 치료 목적 의료행위면 질병통원의료비 대상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-51호2010. 05. 25

한 줄 결론인용 — 의료계에 널리 통용되지 않는 치료라는 이유로 거절한 것은 부당하며, 약관에 따른 질병통원의료비를 지급하라고 결정했다.

실무 포인트실손 통원의료비에서 치료 방법의 학계 수용도는 그 자체로 거절 사유가 아니다. 의료행위성과 면책 명시 여부를 본다.

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쟁점

이명 진단 후 특정 의료기기를 이용한 통원치료 4회에 대해 치료효과가 의학적으로 검증되지 않았다는 이유로 질병통원의료비를 거절할 수 있는가.

사실관계

1계약자는 2009. 4. 14. 질병통원의료비(갱신형) 특별약관이 있는 보험에 가입했다. 약관은 병원 · 의원에 통원해 치료를 받은 경우 통원제비용(진찰료 · 검사료 · 처치료 · 재료대 등)을 보상하고, 면책 조항은 보신용 투약, 안정치료비, 진료재료 구입비, 미용 성형 등을 열거했다.
2피보험자는 2009. 10. 7. 청력검사 결과 우측 귀 이명 진단을 받았고, 11. 4. 다른 의원에서 특정 의료기기를 이용한 이명 치료를 4차례 받았다. 피보험자는 이명 소리가 작아지는 등 효과가 있다고 했다.
32010. 1. 14. 통원의료비 775,400원을 청구했으나 보험회사는 1. 28. 자체 의료심사에서 해당 기기의 치료 효과가 의학적으로 검증되지 않았다는 등의 이유로 거절했다. 3. 30. 피보험자를 대리한 법인이 조정을 신청했다.
4보험회사는 관련 학회와 병원 자문 결과 아직 의료계에서 수용된 치료 방법이 아니고 사회통념상 치료로 인정될 수 없다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적 · 획일적으로 해석한다(대법원 1995. 5. 26. 선고 94다36704 판결). 약관의 치료는 의사가 그 질병을 낫게 할 목적으로 수행하는 의료행위이므로, 그 목적으로 수행됐다면 의학계에 널리 통용되지 않는다고 해서 달리 볼 이유가 없다.
2이 치료는 이명 재훈련 치료에 포함되고, 이명 재훈련 치료는 보건복지부 고시 제2002-68호로 인정된 비급여 의료행위(MZ004)로 2002년부터 국내에서 인정돼 왔다.
3사용된 기기도 식품의약품안전청에서 의료기기(유발성응답용자극기) 허가를 받았다.
4치료 효과가 입증되지 않은 경우를 보상하지 않을 의도였다면 보상하지 아니하는 손해에 명시했어야 한다.

결론

인용 — 의료계에 널리 통용되지 않는 치료라는 이유로 거절한 것은 부당하며, 약관에 따른 질병통원의료비를 지급하라고 결정했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

실손 통원의료비에서 치료 방법의 학계 수용도는 그 자체로 거절 사유가 아니다. 의사가 치료 목적으로 한 의료행위인지, 복지부 비급여 목록 · 식약 당국 허가 같은 공적 근거가 있는지, 면책에 명시돼 있는지를 본다.
보험사가 자체 의료자문으로 효과 미검증을 주장할 때 반박 자료는 고시 · 허가 · 진료기록이다.
당시 약관 기준이다. 지금 실손 표준약관은 면책 · 보장 문언이 크게 달라졌고, 같은 쟁점이라도 치료의 공적 근거가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

질병통원의료비A(갱신형) 특별약관 제1조(보상하는 손해)
질병통원의료비A(갱신형) 특별약관 제2조(보상하지 아니하는 손해)
보건복지부 고시 제2002-68호(비급여 의료행위 MZ004 이명 재훈련 치료)
대법원 1995. 5. 26. 선고 94다36704 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-51호

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