5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

핵심 요약

• 2026-05-06부터 16개 보험회사(생보 7 · 손보 9, 신한EZ손보는 6.1)가 5세대 실손을 판매한다. 보험사 방문 · 설계사 · 보험다모아 · 콜센터로 가입하며, 주계약(급여)만 가입하거나 특약1 · 특약2를 골라 가입할 수 있다.
• 급여: 입원 자기부담률 20%(현행 유지), 통원은 Max[건강보험 본인부담률, 20%, 최소 자기부담금(병 · 의원+약국 1만원, 종합 · 상급종합+약국 2만원)]. 예: 병원 통원 급여 의료비 50만원 중 본인부담 20만원(건보 본인부담률 40%)이면 자기부담 8만원, 보험금 12만원. 임신 · 출산(O코드, 분만예정일 280일 이전 가입 시) 및 발달장애(F80~F89, 태아 가입 시 18세까지) 급여 의료비를 새로 보장한다.
• 중증 비급여(특약1): 암 · 뇌혈관 · 심장질환 · 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환과 인과관계가 분명한 합병증 치료. 한도 5천만원 · 자기부담률 30%(현행 유지)에 더해 상급종합 · 종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 500만원을 신설해 초과분은 실손이 보장한다. 할인 · 할증제 적용 제외.
• 비중증 비급여(특약2): 보장한도 연간 5천만원 → 1천만원, 자기부담률 30% → 50%(통원 Max[50%, 5만원], 통원 일당 20만원 연 100일, 병 · 의원 입원 회당 300만원). 미등재 신의료기술(첨단재생의료 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제는 보장 제외. 한국보건의료연구원 의료기술 재평가 D등급(권고하지 않음) 치료는 특약1 · 2 모두 제외.
• 특약2 무사고 할인: 직전 2년 특약2 보험금 미수령 시 차기 1년 보험료(주계약+가입특약 전체) 10% 할인. 비급여 보험료 차등제: 갱신 전 1년 특약2 수령액에 따라 1등급(무수령, 할인 예 -5%) · 2등급(100만원 이하, 유지) · 3등급(150만원 이하, +100%) · 4등급(300만원 이하, +200%) · 5등급(300만원 초과, +300%).
• 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1 · 2세대 대비 최소 50% 이상 저렴하며, 주계약+특약1만 가입하면 4세대 대비 약 50% 수준. 기존 1~4세대 가입자는 자사 5세대로 별도 심사 없이 전환할 수 있고(보장종목 확대, 철회 후 재전환 등은 심사), 전환 후 보험금 수령이 없으면 6개월 이내 철회해 기존 상품으로 돌아갈 수 있다(3개월 이내면 지급사유가 있어도 철회 가능).
• 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 초기 실손(1 · 2세대, 약 1,700만명) 가입자 대상으로 2026년 11월부터 「선택형 할인 특약」과 「계약전환 할인」을 동시 시행한다. 둘 다 의무가 아니며 6개월 이내 청약 철회가 가능하다(3개월 내 조건 없이, 이후는 보험사고 없는 경우).
• 배경 수치: 실손 가입자 약 4천만명, 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 상위 10%가 전체 보험금의 약 74% 수령(14개사, ’25년말). 물리치료 · 신경성형술 등 비필수 10대 치료가 비급여의 약 50%(’24년), 보험료 연평균 8~10% 인상.