체외충격파 치료 분쟁조정기준 — 7개 부위 · 연 12회(부위당 6회) · 금기증, 7.1부터 적용

핵심 요약

• 금감원은 대한의사협회가 전문의학회 연구결과를 토대로 마련한 체외충격파치료 가이드라인을 기반으로 분쟁조정기준을 마련했다(2026-06-24 분쟁조정소위원회 심의 완료). 「금융분쟁조정세칙」 제10조의2 등에 근거한 내부 처리기준이며, 체외충격파 분쟁에 한정해 보건당국 가이드라인 시행시기에 맞춰 2026-07-01부터 금감원 분쟁조정 실무에 반영한다.
• 배경: 도수치료 관리급여 지정(7.1 시행 예정)으로 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파를 권유하는 풍선효과 우려. 체외충격파는 당초 관리급여 지정 대상이었으나 의료계 중심 자율시정을 우선 추진하기로 했고, 보건복지부는 2026-06-17 비급여관리정책협의체에서 이 가이드라인을 논의 · 발표했다.
• 판단 원칙: 가이드라인 주요 기준 (가)~(다)를 모두 충족하고 보험사기 정황 등이 없으면 가이드라인에 부합하는 것으로 보아 원칙적으로 치료 필요성을 인정한다.
• (가) 치료대상(적응증): 어깨관절 · 팔꿈치 관절 · 고관절 · 슬관절 · 발목관절 · 족부 · 척추부 7개 부위의 해당 질환에 시행한 치료일 것.
• (나) 치료횟수 · 방법: 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내. 좌/우 양측 · 질환명과 관계없이 7개 부위별 각 6회로 한정(좌 · 우 어깨관절은 한 부위 「어깨관절」로 보아 총 6회). 같은 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위 의료비만 보상. 연간 산정기준은 가이드라인 시행(2026-07-01) 이후 최초로 체외충격파 치료를 받은 날부터 1년.
• (다) 치료 금지대상(금기증)에 해당하지 않는 환자에게 시행한 치료일 것.
• 기타 참고요소: 중증 등으로 다수 부위에 복합적으로 질환이 발생하는 특수한 사정이 있으면 연간 12회 초과 등 일부 미충족이라도 치료 필요성을 추가 검토할 수 있다. 다만 단순 중증질환자라는 이유만으로 요양 · 한방병원 등에서 반복 치료하는 경우는 추가 검토 대상에서 제외될 수 있다.
• 기준 주요내용은 금감원 홈페이지 「민원 · 신고」-「분쟁조정정보」 메뉴에 게시 예정(기존 분쟁조정기준도 같은 메뉴에 공개 중). 보험회사도 실손 가입자에게 알림톡 등으로 개별 안내 예정. 가이드라인 변경 필요성이 확인되면 보건당국 · 의료계 협의를 거쳐 수정하고 분쟁조정기준에도 반영.