허혈성심장질환 진단비인데 어느 코드까지 담보인지 모르겠어요

허혈성심장질환은 넓게 보면 협심증부터 급성심근경색까지 포함하는 개념이라, 담보 범위가 진단명이 아니라 약관에 붙은 분류표로 정해지는 경우가 많아요. 대부분의 약관은 담보 대상 질병을 별표로 두고 해당 코드 범위를 명시하니까, 그 별표를 먼저 펴서 청구된 코드가 그 안에 들어오는지 대조하시는 게 첫 단계입니다. 같은 허혈성심장질환 담보라도 세대나 상품에 따라 협심증까지 넓게 잡은 것도 있고 급성심근경색으로 좁힌 것도 있어서, 이름만으로 범위를 단정하기 어려워요. 별표의 코드 범위와 진단서 코드를 한 자리씩 맞춰보시길 권해요. 코드가 별표 경계에 걸쳐 있으면 주진단인지 부진단인지, 확정 진단인지 의증인지까지 봐야 하니 그 부분도 함께 확인하시는 게 좋습니다. 케이스마다 달라서 결론은 약관 별표를 봐야 나와요.

이름이 아니라 약관 뒤 별표의 코드 범위가 담보 범위입니다. 허혈성심장질환은 넓게 보면 협심증부터 급성심근경색까지 아우르는 말이지만, 어디까지 담는지는 상품과 세대마다 달라요. 진단확정 요건도 상품 약관에 들어갑니다. 급성심근경색 쪽 문구 구조는 의사가 병력에 더해 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등을 근거로 진단확정한다는 형태이고, 사망으로 검사가 불가능하면 기록이나 부검감정서상 사인으로 봅니다. 결정례가 이 문구의 무게를 보여 줍니다. 금융감독원 분쟁조정 제2017-3호는 부검감정서가 급성심근경색을 확정적으로 진단하고 있다는 점을 들어 진단비를 인정했고, 제2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이면 진단확정으로 볼 수 없다고 했습니다. 제2003-71호는 약관이 임상학적 소견만으로도 진단확정을 허용하는지가 출발점이라고 짚었어요. 그러니 별표의 코드 범위와 진단서 코드를 한 자리씩 맞추고, 주진단인지 부진단인지, 확정인지 의증인지, 어떤 검사로 진단했는지까지 함께 확인하세요. 어느 코드까지 담보인지는 그 계약 별표를 봐야 나오는 부분이라 여기서 단정하기는 어렵습니다. 별표 제목과 개정일을 적어 회사에 서면으로 질의하시고, 진단서 코드가 경계에 걸리면 발급의에게 근거를 함께 받아 두세요.