급성심근경색 · 허혈성심장질환 진단비 — I20~I25 담보 차이, 진단 요건, 협심증, 돌연사 부검, 스텐트 수술비, 청구 서류

공개된 한 약관에서 확인한 구조로 급성심근경색증 담보는 I21(급성 심근경색증) · I22(후속 심근경색증) · I23(급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증)이고, 허혈(성)심장질환 담보는 여기에 I20(협심증) · I24(기타 급성 허혈심장질환) · I25(만성 허혈심장병)를 더한 I20~I25다. 두 담보의 실질 차이는 협심증(I20)과 만성 허혈심장병(I25)이 들어가느냐다.

KCD 안에서 세부 코드도 담보를 가른다. 불안정협심증은 I20.0이라 허혈성심장질환 담보 쪽이고 급성심근경색 담보에는 없다. 오래된(진구성) 심근경색증은 급성(I21)이 아니라 만성 허혈심장병 아래의 I25.2로 분류된다. 그래서 진단서에 "심근경색"이라는 말이 있어도 코드가 I25.2면 급성심근경색 담보에서는 다퉈질 수 있다. 심근경색증을 유발하지 않은 관상동맥혈전증(I24.0)이나 드레슬러증후군(I24.1) 같은 I24도 허혈성심장질환 담보 쪽 코드다. 진단서에 여러 코드가 함께 적혔으면 어느 코드가 어느 담보 별표에 드는지 하나씩 대조한다.

심부전(I50) · 심방세동 및 조동(I48) · 심근병증(I42)은 허혈심장질환(I20~I25) 범위 밖의 순환계 코드라, 급성심근경색 · 허혈성심장질환 별표에는 들지 않는 것이 보통이다. 한 상품의 넓은 뇌심질환 담보는 I00~I02 · I05~I09 · I20~I25 · I26~I28 · I30~I52 · I60~I69 등을 별표로 둬 이 코드들을 포함했다. "심장 담보"라는 이름만으로는 보장 범위를 알 수 없고 가입 시점 별표의 코드 목록으로 확인한다.

• 급성심근경색 — I21 · I22 · I23
• 허혈성심장질환 — I20~I25 (I20 협심증 · I20.0 불안정협심증 · I24 · I25 만성 허혈심장병 · I25.2 오래된 심근경색증 포함)
• 범위 밖이 보통 — I48 심방세동 · I50 심부전 · I42 심근병증 (넓은 심장 담보 별표에 있는 상품 구조가 있다)

확인된 상품 약관의 문구 구조는 이렇다 — 의료법상 의사(치과의사 제외)가 진단확정하고, 근거는 병력과 함께 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 혈액 중 심근효소검사 등이다. 사망으로 이런 검사를 할 수 없으면 진단 · 치료 기록이나 부검감정서상 사인으로 확정 · 추정한다. 결정례에 인용된 약관 가운데는 핵의학검사를 함께 열거하거나, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때 문서화된 기록이 있는 임상학적 진단을 증거로 인정하는 문구를 둔 것도 있었다.

그래서 청구의 중심 서류는 진단서와 함께 그 근거가 된 검사 결과지다. 진단서 코드(I20 · I21 등)와 심전도 · 심근효소 · 관상동맥조영 결과가 같은 방향을 가리키는지가 심사의 확인 항목이 된다. 협심증인지 급성심근경색인지가 담보를 가르므로, 시술 기록에 적힌 진단명과 진단서 코드가 다르면 그 이유가 적힌 주치의 소견을 함께 낸다.

CI보험처럼 "중대한" 급성심근경색을 담보하는 상품은 요건이 더 붙는다. 금감원 제2018-2호 결정문은 같은 CI 약관이 "중대한 급성심근경색증"을 발병 당시 정해진 두 가지 특징을 모두 보여야 한다고 명시했다고 적었다. 일반 진단비와 CI 담보의 정의 조항은 따로 읽는다.

• 진단서 — 병명 · 질병코드 · 진단일
• 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥조영 · 심근효소검사 결과지
• 시술 · 수술 기록지 — 시술명 · 진단명 · 조영술만 했는지 중재술까지 했는지
• 응급실 기록 · 입원 경과기록

가장 흔한 분쟁은 협심증 진단으로 스텐트 시술을 받은 뒤 급성심근경색 진단비를 청구한 경우다. 급성심근경색 담보의 별표가 I21~I23이면 협심증(I20)은 코드 범위 밖이 되고, 허혈성심장질환 담보(I20~I25)가 있으면 그쪽에서 판단된다. 시술 여부가 아니라 진단명과 코드가 담보를 정한다.

금감원 분쟁조정 제2017-18호의 피보험자도 불안정 협심증(I20) 진단으로 관상동맥 성형술 · 스텐트 삽입술을 받았고, 진단비는 허혈성심질환 담보에서 지급됐다. 결정문에 인용된 그 특약은 "보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단확정된 경우" 1회에 한해 지급하고 지급하면 회사의 보상책임이 소멸한다고 적었다. 같은 진단으로 재시술을 받았을 때의 문제는 아래 재진단 부분에서 다룬다.

진단서에 협심증과 급성심근경색 가운데 무엇이 적혔는지는 의료진의 판단이다. 결과지가 진단서와 다른 방향을 가리킨다면 주치의에게 진단 근거를 적은 소견서를 요청하는 것이 출발점이고, 회사가 의료자문으로 코드를 바꿨다면 자문 원문을 받아 대조한다.

사망으로 검사를 할 수 없었던 경우에는 약관의 대체 문구와 부검 · 검안 기록이 전부다. 금감원 분쟁조정은 세 갈래의 결론을 냈다. 제2017-3호는 부검감정서가 사인을 "고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)"으로 적고 75~80% 폐쇄를 기재한 사안에서, 부검도 약관 후문의 "진단"에 해당하고 법의학 자문상 그 기재는 급성심근경색과 거의 동의어로 볼 수 있다며 진단비를 인정했다. 회사는 약관 후문의 "진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명하는 문서화된 기록"을 생전 기록으로만 읽어 거절했으나, 위원회는 사망해서 정해진 검사를 할 수 없을 때 부검 · 검안으로 사인을 급성심근경색으로 밝히는 경우도 그 "진단"에 포함되고, 약관 어디에도 진단이 생존자만 대상으로 한다는 명시가 없다고 봤다.

제2012-12호는 반대다. 자다가 사망한 피보험자의 부검감정서 사인이 "동맥경화성 심혈관계질환"뿐이고 약관이 정한 검사가 하나도 없었으며 시체검안서 사인은 미상이었다. 전문위원은 관상동맥 전폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없어 확진 소견이 없고 심실성 부정맥 사망을 배제하지 못한다고 봤고, 위원회는 진단급여금 거절을 유지했다.

부검이 없어도 인정된 예가 있다. 제2003-71호는 약관이 병리 · 세포 · 이학 · 임상 · 수술 소견의 "전부 또는 그 중의 일부"로 진단확정을 허용한 사안에서, 흉통을 호소하다 쓰러져 도착 시 사망한 피보험자의 검안서 "급성심근경색(의증)"을 응급실 간호기록 · 고혈압 병력 · 검안 의사 소견과 함께 사실상 확정으로 봤다. 보험금을 위해 부검을 강요하는 것은 사회통념상 수긍하기 어렵다는 논리였다. 다만 상해 · 재해사망에서 외래성이 문제 되는 경우는 부검 거부의 입증 불이익이 청구인에게 돌아간다는 판례(대법원 2010다12241)가 있어 구분한다.

• 사망진단서 · 시체검안서의 직접사인 · 선행사인과 "의증" · "추정" 표시
• 부검감정서의 사인과 소견(관상동맥 폐쇄 정도 · 혈전 · 심근괴사)
• 쓰러지기 전 증상이 적힌 구급 · 응급실 기록, 병력 기록
• 가입 약관의 진단확정 조항 — 사망 시 대체 방법 · 임상학적 진단 허용 문구

심장 시술은 진단비 · 수술비 · 실손 세 담보에서 각각 다른 기준으로 판단된다. 진단비는 진단명(코드)이 문제이고, 수술비는 약관의 수술 정의가 문제다. 금감원은 2024년 12월 수술보험금 분쟁사례 안내에서 관상동맥(심혈관) 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로 약관상 수술 정의(기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작)에 해당하지 않는다고 정리했다. 다만 조영술 중 관상동맥우회로이식술 등 절제 조작이 함께 이뤄지면 그 수술은 보장받을 수 있다고 했다.

스텐트 삽입이 수술비 대상인지는 약관 구조에 따라 다르다. 수술을 정의만 두는 정의형 약관에서는 카테터로 병변에 가한 조작이 "절단 · 절제 등 조작"인지, 제외 대상인 천자 등의 조치인지가 쟁점인데, 금감원 제2021-15호 · 제2021-22호는 다른 카테터 시술에서 외형이 아니라 실질을 보고 단순 약물 주입과 구별하는 틀로 수술을 인정했다. 수술 종류를 열거한 수술분류표 상품에서는 표의 항목 문언과 시술 방법의 일치로 종류가 정해진다(제2012-3호의 구조). 이 글은 스텐트의 수술비 해당 여부를 단정하지 않는다.

수술 정의가 표준 수술로 제한하지 않았다면 넓게 읽은 판례도 있다. 대법원 2010다28208 은 암 치료 목적의 수술을 표준 수술로 제한하지 않은 약관에서 전이성 폐암 색전술을 약관상 수술로 봤다. 가입한 약관의 수술 정의 조항(정의형 · 열거형, 천자 · 카테터 제외 문구)과 시술 기록지의 시술명 · 접근 방법을 함께 본다.

진단비는 보험기간 중 최초 진단 1회만 지급하고 지급하면 그 담보의 책임이 끝나는 구조가 일반적이다. 그래서 몇 년 뒤 다시 협심증 · 심근경색으로 시술을 받아도 같은 담보에서 다시 받지 않는 것이 원칙이다.

예외가 인정된 결정이 제2017-18호다. 2005년 가입한 계약에 허혈성심질환진단비가 비갱신형(80세)과 갱신형(5년) 두 건 있었고, 2011년 불안정 협심증 진단으로 두 담보를 모두 받았다. 그런데 회사는 2015년 갱신형 담보를 포함해 계약이 자동 갱신됐다고 안내하고 인상된 보험료를 계속 받았다. 2017년 재진단으로 다시 시술을 받아 청구하자 회사는 보상책임이 소멸했다며 거절했다.

위원회는 갱신형 담보 부분을 지급하라고 했다. 갱신계약은 별개의 새 계약이고 보험기간이 5년이어서 2017년 진단은 갱신된 보험기간 중 "최초의" 진단이며, 특약은 보상책임의 소멸만 정했을 뿐 갱신을 금지하지 않았고, 회사가 지급책임 소멸을 알고도 5년 넘게 보험료를 받아 갱신 신뢰를 줬으며, 두 진단 사이에 치료 · 수술이 전혀 없어 단일 보험사고로 보기 어렵다는 이유였다. 비갱신형 담보는 2011년 지급으로 끝났다고 봤고, 설계사가 준 "재보장" 표기 출력물은 계약 내용으로 인정되지 않았다.

• 이미 받은 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 증권에서 소멸 처리됐는지
• 지급 뒤에도 해당 담보 보험료가 계속 빠져나갔는지 — 납입 내역
• 앞선 진단과 이번 진단 사이의 치료 · 검사 기록

심근경색으로 사고가 나거나 사망하면 상해 · 재해 담보 청구가 함께 다퉈진다. 대법원 2007다67920 은 운전 중 급성 심근경색으로 사망한 것은 질병이 갑자기 발현된 것이어서 교통재해가 아니라고 봤고, 2009다51318 은 교통재해에도 재해분류표가 적용돼 심장마비는 재해가 아니라고 봤다. 금감원 제2011-28호는 의사의 진단 지연(의료과실)으로 심근경색 사망에 이르렀어도 외부 작용이 없어 상해사망이 아니라고 봤다.

사인 자체가 엇갈리는 경우도 있다. 대법원 2022다303216 은 입원 중 식사하다 쓰러져 사망한 피보험자의 사인이 질식인지 급성 심근경색인지 감정이 엇갈린 사안에서, 외래성의 증명책임은 청구자에게 있고 법원은 상반된 감정을 보완 · 사실조회 등으로 심리해야 한다고 봤다.

질병 담보에서는 결론이 다를 수 있다. 제98-27호는 야간작업 뒤 급성 심장마비로 사망한 사안에서, 특약의 과로사 관련 특정질병 가운데 급성심근경색증 · 협심증 등은 산재보험법의 업무상 재해인정기준에 명시된 질병이고 허혈성 심장질환으로 산재보상을 받았다며 특정질병 사망보험금 지급의무를 인정했다. 같은 사망이라도 상해 · 재해 담보와 질병 담보의 요건을 나눠 본다.

심장 진단비 거절에는 고지의무 위반 해지가 자주 붙는다. 금감원 제2009-30호는 직장 검진에서 두 해 연속 심전도상 오래된 전벽 심근경색 의증과 정밀검사 권유 소견이 있었는데 청약서의 흉통 · 심혈관질환 질문에 해당 없음으로 답하고, 1년 뒤 관상동맥 중재술을 받은 사안에서 중과실과 인과관계를 인정해 해지를 정당하다고 봤다. 진료기록에도 수년 전부터 심전도 이상과 흉부 불편감을 인지한 기재가 있었다.

해지와 보험금은 따로 본다. 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 제6항은 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 적지만, 상법 제655조 단서에 관한 대법원 판례는 인과관계 부존재의 증명책임을 계약자 측에 두고 조금이라도 인과관계를 인정할 여지가 있으면 단서가 적용되지 않는다고 봤다. 해지 제한 사유(회사가 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년 등, 제16조 제2항)도 함께 확인한다.

청구 서류의 뼈대는 표준약관 제7조다 — 회사 양식 청구서, 사고증명서(진단서 등), 신분증(대리 청구면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인), 그 밖에 수령에 필요한 서류. 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하는 것이 원칙이고, 조사가 필요하면 회사는 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 알려야 하며 지급예정일은 약관이 든 예외가 아니면 30영업일 안에서 정한다(제8조).

거절되면 근거 조문과 사유를 서면으로 받고 사유에 맞춰 대응한다 — "담보 밖 코드"면 별표 대조, "진단확정 아님"이면 검사 결과지와 주치의 소견, "의료자문 결과"면 자문 원문 대조와 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 소속 전문의를 함께 정하고 비용은 회사 부담), 풀리지 않으면 금감원 분쟁조정(제37조)이다. 2024년 8월 보험개혁회의는 의료자문을 진료받은 의료기관보다 상급 기관에서만 하는 방향을 발표했다. 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(제39조).

본인이 의식이 없거나 거동이 어려워 가족이 청구하는 일도 많다. 본인이 아닌 사람이 청구하면 제7조에 따라 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인이 필요하다. 금감원은 2026년 6월 치매보험에만 적용하던 대리청구인 지정 제도를 2026년 하반기 중 암 · 뇌 · 심혈관 보험으로 넓히고(회사별 일정 상이), 무기명 대리청구인(배우자 또는 직계존비속, 보험금은 수익자 계좌로 입금)을 2026년 7월 1일부터 신규계약에 두도록 했다. 개별 사안이 어느 담보로 지급되는지는 가입한 약관의 별표와 검사 기록을 함께 봐야 정해진다.

• 청구서 · 신분증(대리 청구면 위임 서류) · 보험증권
• 진단서 — 질병코드(I20 · I21 · I25.2 등)와 진단일
• 심전도 · 심근효소 · 심장초음파 · 관상동맥조영 결과지
• 시술 · 수술 기록지(수술비 청구 시 시술명 · 방법), 입퇴원 확인서
• 사망 사안 — 사망진단서 · 시체검안서 · 부검감정서
• 가입 시점 약관 별표(급성심근경색 · 허혈성심장질환 각 담보의 코드 목록)와 수술 정의 조항