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손사인SONSAIN

방광암이 제자리암이라 소액암으로 본다는데 근거가 뭔가요

콜센터붙잡은두더지67· 조회 20
방광암 진단인데 제자리암이라 소액암 담보로 본다고 보험사가 통보했습니다. 같은 방광암인데 제자리냐 아니냐로 갈리는 근거가 뭔지 병리 어디를 봐야 하는지 모르겠어요. 고객 설명이 막막합니다.

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방광암에서 제자리암이냐 아니냐는 근육층 침윤 여부로 갈리는 편이에요. 병리결과지에서 침윤 깊이 표현을 보시고, 제자리 단계면 상피내암으로 소액 담보에 잡히는 계약이 많습니다. 이 계약 약관 별표에서 해당 코드가 어디로 들어가는지 대조하세요.

주간회의

병리결과지에 근육층 침윤 여부나 침윤 깊이 표현이 어떻게 적혀 있나요 거기서 갈릴 것 같아서요.

콜센터붙잡은두더지67

침윤 깊이 표현 확인하겠습니다.

갱신거절당한두더지

갈림은 병리보고서의 문언과 그 계약 약관이 인용한 분류 기준에 있습니다. 대법원 2009다60305는 약관이 한국표준질병사인분류만 인용하고 있던 사안에서 점막내암을 상피내암이 아니라 암으로 보았고, 침윤 깊이와 진단서의 코드, 행태 코드를 함께 확인하라는 실무 지침이 거기서 나옵니다. 대법원 2017다256828도 약관이 특정 차수의 분류만 인용하면 문언에 충실한 해석과 의학계 견해가 둘 다 합리적일 때 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 봤고, 같은 날 선고된 2017다285109는 약관이 어느 차수를 인용하는지와 그 판의 형태분류에 크기 · 침윤 기준이 있는지가 갈림길이라고 봤어요. 그러니 설명하실 순서는 셋입니다. 병리결과지에서 침윤 범위 표현과 행태 코드를 찾고, 진단서의 최종 코드를 확인하고, 그 계약 약관 별표가 어느 차수의 분류를 인용하는지 대조하는 것입니다. 별표에서 제자리암과 경계성종양이 각각 어떤 코드 묶음으로 적혀 있는지도 함께 보시고요. 결론보다 확인 자리를 알려 드리는 쪽이 오해가 적습니다. 세 가지가 어긋나면 그 자리가 이의 근거가 된다는 것까지가 안전한 범위예요. 병리결과지와 진단서는 발급 기관이 다를 수 있으니 각각 원본으로 받아 두세요. 요약본만으로는 행태 코드가 보이지 않는 경우가 있습니다.

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.