판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

직장 신경내분비종양, KCD 6차 기준 소화기관 악성신생물

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다2851092018. 07. 24

한 줄 결론상고기각 — 1cm 미만 직장 신경내분비종양을 약관상 암으로 본 원심이 확정됐다(계약자 승소).

실무 포인트약관이 KCD 몇 차 개정판을 인용하는지, 그리고 그 판의 형태분류(M8240/3 · /1)에 크기 · 침윤 기준이 있는지가 갈림길이다. 두 해석이 다 합리적이면 작성자 불이익 원칙으로 암이 된다.

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쟁점

직장 신경내분비종양이 약관상 암에 해당하는가.

사실관계

1계약자(원고)는 2012. 9. 10. 자신을 피보험자 · 수익자로 하는 보험에 가입했다. 약관은 ‘암’을 제6차 개정 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 중 악성 신생물 분류표(소화기관의 악성 신생물 C15-C26 등)로, ‘경계성 종양’을 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표(D37 등)로 정의하고 둘의 보험금을 달리했다.
22013. 10. 2. 직장에서 발견된 1cm 미만 용종을 대장내시경하 용종절제술로 제거했다. 병리의사는 ‘L세포 신경내분비 종양 = 직장 유암종(M8240/1)’으로 진단했고, 임상의사는 2013. 10. 14. ‘직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, D37.5’ 진단서를 발급했다. L세포 타입 확인을 위한 면역조직 염색은 하지 않았다.
3다른 대학병원 병리 전문의들은 같은 조직 슬라이드로 ‘잘 분화된 신경내분비 종양 1등급’으로 진단했고, 소화기내과 전문의가 2013. 11. 1. ‘직장의 암양 종양, C20’으로 최종 진단서를 발급했다. 계약자가 암 진단보험금을 청구했고 보험회사(피고)는 경계성 종양이라며 거절했다.
4원심은 이 종양이 약관의 ‘암’에 해당한다고 보아 청구를 인용했고, 보험회사가 상고했다.

법원의 판단

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 객관적으로 다의적이며 각 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석한다.
2병리학회의 견해 — 대한병리학회 2008년 · 2012년 논문과 설문조사는 직장 신경내분비 종양이 L세포형이고 1cm 미만 · 1등급 · 혈관 침범 없음이면 ‘/1’ 경계성 종양(D37)으로 분류하자고 제안했고 대다수 병리의사가 동의했다. 2010년 WHO 소화기 종양 분류도 L세포 타입에 ‘/1’을 부여했다. 이런 분류체계의 합리성을 섣불리 부정할 수 없으므로 이를 전제로 ‘암’을 해석하는 것도 객관성 · 합리성이 있다.
3그러나 약관은 제6차 KCD의 분류기준과 용어만을 인용한다. KCD는 직장 유암종의 크기 · 침윤 · 분화도로 분류번호를 나누지 않는다. 제6차 KCD 제4편에 따르면 충수를 제외한 다른 부위의 상세불명 유암종은 크기 등과 상관없이 M8240/3 악성 신생물이고, ‘/1’인 불확실한 악성 잠재성의 유암종은 국제질병분류를 참조할 때 충수 유암종과 은친화성 유암종을 뜻한다. 2014년 질병코딩지침서의 ‘/1로 분류할 수 있다’는 각주는 보조자료이며 KCD와 상충하면 KCD가 우선한다. 따라서 KCD의 기준과 용어에 충실하게 이 종양을 암(C20)으로 보는 해석도 충분히 가능하고 객관성 · 합리성이 있다.
4결국 약관의 ‘암’은 객관적으로 다의적이어서 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당하므로, 약관규제법 제5조 제2항의 작성자 불이익 원칙에 따라 상세불명의 직장 유암종은 제6차 KCD상 소화기관의 악성 신생물(C20)로 해석함이 상당하다.

결론

상고기각 — 1cm 미만 직장 신경내분비종양을 약관상 암으로 본 원심이 확정됐다(계약자 승소).

실무에서 보는 것

직장 유암종(NET G1) 분쟁의 대표 판결이다. 병리학회 기준(경계성)과 KCD 문언(악성) 둘 다 합리적이라는 이유로 작성자 불이익 원칙이 적용됐다. 2011다13968 · 2017다256828과 같은 계열이다.
어느 KCD 판을 약관이 인용하는지 먼저 본다. 제7차 KCD(2016년)는 WHO 2010 분류를 따라 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두므로, 제7차를 인용한 약관에서는 논거가 달라진다(fss-2018-2 참조).
병리보고서의 형태분류 코드(/3 · /1)와 L세포 타입 면역염색 여부가 자료의 핵심이다. 약관 문언 · 인용 분류판 · 병리 소견이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 · 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 · 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결

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