제자리암 · 경계성종양 · 유사암 · 소액암 · 고액암 뜻과 차이 — 코드 범위 · 종류 · 진단비가 다른 이유

제자리암 · 경계성종양 · 유사암 · 소액암 · 고액암은 의사가 붙이는 병명이 아니라 보험 약관이 진단비를 나누려고 만든 칸의 이름이다. 질병 · 상해보험 표준약관은 "진단확정된 질병"이라고만 쓰고, 어떤 병이 어느 칸에 드는지는 상품 약관의 별표(분류표)가 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 코드로 정한다. 그래서 같은 이름의 담보라도 회사 · 판매 시기마다 코드 목록이 다르고, 칸마다 얼마를 주는지는 증권의 담보별 가입금액이 정한다.

공개된 암보험 약관 한 건(2024년 판매)의 별표 구조를 예로 들면 아래와 같다. 업계에서 흔한 구조지만, 개별 계약은 가입 시점 약관의 별표로만 판단된다.

• 일반암(악성신생물 분류표) — C00~C97 에서 따로 떼어 낸 코드를 뺀 나머지. 그 약관은 기타피부암 C44 · 갑상선암 C73 · 유방 C50 · 전립선 C61 · 대장점막내암을 빼서 별도 담보로 두고, 반대로 D45 · D46 · D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5 는 암 쪽에 넣었다
• 제자리암(제자리의 신생물 분류표) — D00 · D01 · D02 · D03 · D04 · D05 · D06 · D07 · D09 (D08 은 KCD에 없다). D01 가운데 대장점막내암은 별도 담보
• 경계성종양 — D37 · D38 · D39 · D40 · D41 · D42 · D43 · D44 · D47(D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5 제외) · D48
• 갑상선암 C73 · 기타피부암 C44 — 일반암에서 빼 별도 담보. 그 약관은 C73 가운데 수질성암 · 역형성(미분화)암을 "중증갑상선암"으로 일반암에 다시 넣었다
• 유사암 · 소액암 — 약관 용어가 아니다. 갑상선암 · 기타피부암 · 제자리암 · 경계성종양 · 대장점막내암처럼 일반암보다 적게 주는 칸들을 업계가 묶어 부르는 통칭
• 고액암 — 별표가 따로 고른 몇 개의 암에 일반암보다 많이 주는 칸. 무엇이 드는지는 그 별표에만 있다
• 전암(前癌) 상태 · 양성 신생물(D10~D36) — 그 약관은 전암 상태를 암에서 뺐고, 양성 신생물은 어느 진단비 칸에도 들지 않는 것이 보통이다

제자리암(상피내암)은 암세포가 상피층 안에만 있고 그 아래로 파고들지 않은 상태다. 위장관 벽은 점막층(상피 · 점막고유층 · 점막근층) → 점막하층 → 근육층 → 장막층 순인데, 상피에만 머문 것이 제자리암이다. KCD는 이를 신생물 장 안의 "제자리신생물"(D00~D09)로 따로 두고, 이름도 "○○의 제자리암종"으로 붙인다.

병리결과지에는 형태분류 코드 끝자리(행동양식)가 함께 적히는 경우가 많다. 판결 · 결정례에 나온 표기로 /3 은 악성, /2 는 상피내(제자리), /1 은 행동양식 불명(경계성)이다. 이 끝자리도 KCD 차수에 따라 바뀐다 — 금감원 분쟁조정 제2019-5호 사안에서 방광의 비침습성 유두상 요로상피세포 암종은 제4차 KCD 형태분류에서 침윤 여부와 관계없이 M8130/3(악성)이었고, 비침범성을 M8130/2 로 나눈 것은 제5차 개정부터였다. 4차를 인용한 약관이라 암으로 봤다.

부위별 제자리암 코드는 아래와 같다(KCD-9 이름 그대로).

• D00 구강, 식도 및 위의 제자리암종 — 입술 · 구강 · 인두 D00.0 · 식도 D00.1 · 위 D00.2
• D01 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 — 결장 D01.0 · 직장구불결장접합부 D01.1 · 직장 D01.2 · 항문 및 항문관 D01.3 · 간, 담낭 및 담관 D01.5
• D02 중이 및 호흡계통의 제자리암종 — 후두 D02.0 · 기관 D02.1 · 기관지 및 폐 D02.2
• D03 제자리흑색종 · D04 피부의 제자리암종
• D05 유방의 제자리암종 — 소엽 제자리암종 D05.0 · 관내 제자리암종 D05.1
• D06 자궁경부의 제자리암종 — 자궁경부내막 D06.0 · 외자궁경부 D06.1
• D07 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 — 자궁내막 D07.0 · 외음 D07.1 · 질 D07.2 · 전립선 D07.5
• D09 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 — 방광 D09.0 · 눈 D09.2 · 갑상선 및 기타 내분비선 D09.3
• D08 은 KCD에 없다

자궁경부 — D06(자궁경부의 제자리암종)이 제자리암 칸이다(사이트 코드 사전은 CIN III 를 여기에 포함해 적는다). KCD에는 자궁경부의 이형성이 N87(경도 N87.0 · 중등도 N87.1 · 달리 분류되지 않은 중증 N87.2)로 따로 있는데, 이는 신생물 장(C00~D48)이 아니라 비뇨생식계통 장의 코드라 제자리암 별표(D00~D09)에 들지 않는다. 침윤이 확인되면 C53(자궁경부의 악성 신생물)이다. 그래서 결과지와 진단서가 "이형성"인지 "제자리암종"인지 "침윤암"인지가 칸을 가른다.

유방 — 소엽 제자리암종 D05.0, 관내 제자리암종 D05.1 이다. 침윤성이면 C50, 행동양식 불명은 D48.6, 섬유선종 같은 양성은 D24 다. 유방암(C50)을 일반암에서 떼어 별도 담보로 두는 상품이 있어, 유방 제자리암(D05)이 제자리암 칸인지 유방암 담보의 일부인지는 그 약관 별표로 확인한다.

대장 — 결장 D01.0 · 직장구불결장접합부 D01.1 · 직장 D01.2 의 제자리암종이다. 다툼은 점막내암에서 생긴다. 암세포가 점막고유층 · 점막근층까지 들어갔지만 점막하층에는 이르지 않은 경우인데, 진단서에 C18~C20 이 적히기도 D01 이 적히기도 한다. 대법원은 KCD만 인용한 옛 약관에서 점막내 암종을 약관상 암으로 봤고(2009다60305 · 2010다71158 · 2011다1118), 최근 약관은 대장점막내암을 따로 정의해 별도 담보로 둔다. 코드 판별은 "전이암 · 원발암 · 재진단암 뜻과 진단비" 가이드의 대장점막내암 절에 정리했다.

"D126 제자리암"으로 찾는 경우가 많은데, D12.6 은 제자리암이 아니라 "상세불명의 결장의 양성 신생물"이다. 결장의 선종증 · 폴립증과 대장의 양성 신생물이 이 코드로 오고, 결장의 선종성 폴립도 K63.5(결장의 폴립)에서 빠져 D12 쪽으로 온다(KCD). D12(결장, 직장, 항문 및 항문관의 양성 신생물)는 양성 신생물이라 공개 약관 구조로는 암 · 제자리암 · 경계성 어느 칸에도 들지 않는다. 용종 절제 뒤 진단서에 D12.6 이 적혔다면 병리결과지가 선종 · 이형성에서 멈췄는지, 그 안에 제자리암종이나 점막내암이 있다고 적었는지를 먼저 확인한다.

"제자리암 보험금 얼마"의 답은 증권에 있다. 정액 진단비라 가입한 계약의 제자리암 담보 가입금액이 지급액이고, 일반암 대비 몇 %라는 고정 비율은 법령 · 표준약관에 없다. 감액기간이 걸리는지도 같은 약관에 적힌다 — 금감원 제2016-13호 사건 약관의 지급기준표는 1년 미만 진단을 감액하는 구조였고, 회사가 부활일부터 다시 세어 50%만 준 것은 부당하다고 봤다. 면책기간 · 감액기간의 세부는 "갑상선암 · 유사암(소액암) 진단비" 가이드에 있다.

진단비는 같은 담보에서 최초 1회 지급하는 구조가 흔하다. 원문으로 본 약관도 "최초 1회 지급"(대법원 2020다234538 사건 약관), "1회에 한하여 지급"(금감원 제2017-16호 사건 특약)이라고 적었다. 그래서 제자리암이 재발해도 같은 제자리암 담보에서 다시 받기는 원칙적으로 어렵다. 다만 다시 나온 병이 침윤암(C 코드)으로 진단되면 그것은 일반암 담보의 지급사유인지가 따로 따져지고, 제자리암으로 이미 받은 금액을 빼는지는 약관의 차액 · 중복 조항이 정한다(아래 "둘 이상 받을 수 있나").

약관이 기준으로 삼은 KCD 차수도 본다. 금감원 제2019-5호는 계약 당시 4차 KCD에서 악성이던 종양은 이후 개정으로 상피내로 바뀌어도 약관상 암이라고 봤다. 최근 공개 약관은 "제9차 개정 이후 보장 여부는 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단"한다는 문구를 둔다 — 가입 시기에 따라 기준 판이 다르다.

• 병리결과지 — 최종 진단명, 행동양식(/2 인지 /3 인지), 침윤 여부, 결과보고일
• 진단서 — 질병코드가 결과지와 맞는지(임상 코드와 병리 코드가 다르면 병리 쪽이 재료)
• 가입 시점 약관 별표 — 제자리암 칸의 코드 목록, 기준 KCD 차수와 개정 대응 문구
• 증권 — 제자리암 담보 가입금액 · 감액기간 · 보장개시일

KCD는 양성인지 악성인지 판정하기 어려운 종양을 "행동양식 불명 또는 미상의 신생물"(D37~D48)로 둔다. 보험에서 말하는 경계성종양이 이 범위이고, 형태분류 끝자리 /1 이 붙는 종양이 여기로 온다. 공개 약관 한 건은 D37~D44 · D47 · D48 을 경계성종양 칸에 넣되, D45(진성 적혈구증가증) · D46(골수형성이상증후군)과 D47.1(만성 골수증식질환) · D47.3(본태성 혈소판혈증) · D47.4(골수섬유증) · D47.5(만성 호산구성 백혈병)는 암 칸으로 옮겼다. 같은 D 코드인데 일반암으로 받는 경우가 있다는 뜻이라, 혈액 질환은 특히 별표를 직접 본다.

부위별 경계성 코드와 같은 부위의 이웃 코드는 아래와 같다.

• 난소 D39.1 — 양성 D27 · 악성 C56
• 유방 D48.6 — 양성 D24 · 제자리암 D05 · 악성 C50
• 갑상선 D44.0 — 양성 D34 · 제자리암 D09.3 · 악성 C73
• 위 D37.1 · 결장 D37.4 · 직장 D37.5 — 직장 신경내분비종양(유암종)이 D37.5 와 C20 사이에서 반복해 다퉈졌다
• 신장 D41.0 · 방광 D41.4 · 뇌막 D42.0 · 뇌하수체 D44.3
• 자궁 D39.0 · 태반 D39.2

첫째, 약관이 인용한 KCD 차수. 금감원 제2012-14호는 가입 약관이 기준으로 삼은 4차 분류에서 악성이던 난소 경계형 종양이 5차 분류에서 경계성으로 바뀌었어도 암 진단자금 대상이라고 봤다. "5차 이후 추가되는 질병도 포함"이라는 단서는 보장을 넓히는 방향으로만 작동한다는 판단이다.

둘째, 분류 개정으로 경계성이 암으로 바뀐 경우. 제2011-35호는 경계성종양 진단급여금을 받은 랑게르한스 세포조직구증(당시 D76.0)이 6차 개정에서 악성(C96)으로 바뀐 사안에서, "개정 분류 포함" 조항이 개정 전 발생분에도 적용되는지 불명확하다며 작성자 불이익 원칙으로 소아암 진단급여금을 인정하고 이미 받은 경계성종양 진단급여금만 뺐다. 항암치료를 받았는지는 지급 요건이 아니라고 했다.

셋째, 병리학회 기준과 KCD 문언이 다른 경우. 대법원 2017다256828 은 1cm 미만 직장 유암종을 진료기록감정이 경계성(D37.5)이라 했는데도, 약관이 인용한 KCD 문언으로는 악성으로 읽힌다며 약관의 암 정의가 다의적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤다.

반대로 병리상 양성이면 결론이 다르다. 금감원 제2001-43호는 비전형적 뇌수막종이 D32.9(수막의 양성 신생물)로 진단된 사안에서 악성신생물 분류에 없다며 암으로 보지 않았고, 다른 보험사가 암으로 지급했다는 사정도 결론을 바꾸지 못했다. 대법원 2018다203395 도 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성에 준해도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤다.

질병 · 상해보험 표준약관 제7조가 정한 청구 서류는 청구서(회사 양식), 사고증명서(진단서 등), 신분증, 그 밖에 수령에 필요한 서류다. 사고증명서는 의료법상 국내 의료기관이나 국외 의료관련법에서 정한 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 경계성종양 진단비는 진단확정이 병리 소견으로 이뤄지는 구조라 진단서에 병리결과지(조직검사 결과지)를 함께 낸다.

회사는 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하고, 조사 · 확인이 필요해 이를 넘길 것이 명백하면 구체적 사유와 지급예정일, 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내)를 즉시 알려야 한다(표준약관 제8조). 경계성으로 감액 지급되거나 거절되면 근거가 된 코드와 별표 항목을 서면으로 받아 둔다 — 다툴 재료가 거기서 나온다. 대응 순서는 "진단비 부지급 대응" 가이드에 정리했다.

• 진단서 — 주 · 부진단 코드(D39.1 · D48.6 · D44.0 등)와 진단일
• 병리결과지 — 최종 진단명, 형태분류 코드의 행동양식(/1 · /3), 결과보고일
• 수술 기록 — 절제 범위는 수술비 담보 청구에도 쓰인다
• 가입 시점 약관 — 경계성종양 칸의 코드 목록, 기준 KCD 차수, 감액기간
• 같은 종양으로 가입한 다른 계약이 있으면 계약마다 따로 청구

유사암 · 소액암은 약관 정의어가 아니라 일반암보다 적게 지급하는 칸들을 묶어 부르는 말이라, "유사암 종류"를 한 줄로 정할 수 없다. 흔히 묶이는 것은 갑상선암(C73) · 기타피부암(C44) · 제자리암(D00~D09) · 경계성종양(D37~D48) · 대장점막내암이고, 어떤 상품은 유방암(C50) · 전립선암(C61)을 일반암에서 떼어 따로 둔다. 증권에 "유사암 진단비"가 한 줄로 있으면 그 담보 약관의 정의 조항에 어떤 칸이 묶였는지 적혀 있다.

이름이 비슷해도 칸이 다른 것이 있다. 피부의 악성 흑색종(C43)은 C44(기타 피부의 악성 신생물)와 달리 일반암 쪽에 두는 것이 보통이고, 갑상선암(C73)도 공개 약관 한 건은 수질성 · 역형성(미분화)암을 중증갑상선암으로 일반암에 넣었다. "피부암이니 소액암", "갑상선암이니 소액암"은 별표를 보기 전까지 단정할 수 없다.

소액암 납입면제도 약관 문언이 정한다. 금감원 제2018-7호 사건의 주계약 약관은 암보장개시일 이후 암으로 진단확정되면 차회 이후 보험료 납입을 면제하되, 예외사유로 제자리암 · 갑상선암 등과 90일 이내 진단을 두었다 — 그 계약에서는 소액 칸 진단만으로 납입면제가 되지 않는 구조다. 반면 제2019-17호는 갑상선암과 함께 진단된 림프절 전이(C77.0)를 약관상 "암"의 진단확정으로 보아 암치료비와 함께 납입면제까지 인정했다. 제2018-7호는 납입면제가 보험금과 요건 · 주체 · 효과가 다른 별개 혜택이라고 했으니, 진단비 담보와 따로 납입면제 조항의 예외사유를 읽는다.

유사암의 90일 면책 · 감액기간, 갑상선암 세침검사와 진단확정일, 원발부위 조항은 "갑상선암 · 유사암(소액암) 진단비" 가이드에 자세히 있다.

고액암(특정암)도 표준약관에 없는 말이다. 상품 별표가 KCD 코드로 몇 개의 암을 골라 일반암보다 많이 주는 칸으로 둔다. 원문으로 확인한 예는 대법원 2020다234538 사건 약관이다 — 고액암을 제6차 KCD 악성신생물 중 백혈병 · 뇌암 · 골수암으로 정했고, 고액암진단 보험금은 일반암진단 보험금의 2배, 유방암 · 전립선암진단 보험금의 10배였다. 금감원 제2018-7호 사건 계약에는 "3대고액치료비암진단급여금" 특약이 붙어 있었다.

"5대 고액암", "7대 고액암"처럼 숫자를 붙인 이름은 별표에 몇 가지 암을 넣었는지를 말할 뿐이고, 어떤 암이 드는지는 상품마다 다르다. 이 글은 그 목록을 원문으로 확인하지 못해 적지 않는다. "고액암 분류번호"는 그 별표에 적힌 KCD 코드를 말한다 — 예컨대 KCD에서 백혈병은 C91~C95, 뇌의 악성 신생물은 C71 이고, 별표는 이런 코드로 범위를 적는다. 가입 약관 별표의 코드 목록과 진단서 코드를 하나씩 대조하는 것이 확인 방법이다.

고액암에도 진단확정 요건은 똑같이 걸린다. 2020다234538 은 병리검사에서 두 차례 편평상피세포암으로 나온 사안에서, 담당 이비인후과 전문의가 고액암에 해당하는 "두개안면골의 악성신생물(C41)"로 쓴 진단서를 인정하지 않았다. 일반암에는 병리 · 진단검사의학 전문의의 진단확정을 요구하면서 더 고액인 고액암에는 요구하지 않는다고 볼 수 없고, 임상의 진단은 병리 결과를 토대로 한 것이어야 하며 병리 결과와 다르면 안 된다는 이유다. 암이 침윤 · 전이된 부위의 코드로 고액암을 주장하는 경우가 이 판결에 걸린다.

금액이 다른 이유는 약관이 칸마다 가입금액을 따로 정했기 때문이다. 법령이나 표준약관이 정한 비율은 없다. 회사가 상품 개발 취지나 수지상등 원칙을 들어 낮은 칸으로 분류하려 해도, 금감원 제2019-17호는 그것이 약관 해석과 설명의무 위반의 법적 효과를 바꾸는 근거가 아니라고 했다. 칸을 정하는 것은 약관 문언과 별표 코드다.

한 계약 안에서 두 칸의 지급사유가 함께 생기면 약관의 차액 · 중복 조항을 본다. 제2019-17호 사건 약관은 고액암과 일반암 사이에는 차액 지급 조항을 두었지만 소액암치료비와 암치료비 사이에는 지급 제한 조항이 없어, 갑상선암치료비를 받은 뒤 림프절 전이(C77.0)에 대한 암치료비를 따로 지급하게 했다. 반면 대법원 2023다245058 은 원발부위 조항을 주장할 수 없는 경우에도 일반암 보험금을 기준으로 지급하면 되므로 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지만 지급하면 된다고 봤고, 2023다274056 도 일반암 보험금을 넘는 중복 지급을 인정하지 않았다. 경계성종양 진단급여금을 받은 뒤 같은 병이 소아암으로 인정된 제2011-35호도 이미 받은 금액을 뺐다. 약관 문언과 사안에 따라 결론이 갈리는 영역이다.

다른 계약(다른 회사 포함)에 진단비가 여럿이면 계약마다 따로 판단한다. 비례분담(상법 제672조)은 손해를 메우는 보험의 규정이라 정액 진단비에는 적용되지 않고, 각 계약의 칸 정의 · 보장개시일 · 감액기간을 각각 충족하는지로 본다 — "실비 중복가입 비례보상" 가이드에 정액형과의 차이를 정리했다. 거꾸로 다른 회사가 일반암으로 지급했다고 이 계약도 일반암이 되는 것은 아니다(제2001-43호).

• 증권 — 칸별(일반암 · 고액암 · 유사암 · 제자리암 · 경계성종양) 가입금액
• 약관 — 칸 사이 차액 지급 · 중복 제한 조항, 최초 1회 문언
• 이미 받은 진단비의 칸 · 금액 · 지급일