스텐트를 여러 개 넣은 건인데 시술 횟수를 어떻게 정리할까요

약관의 수술 관련 조항에서 단위를 어떻게 정했는지를 보세요. 같은 날 시행한 경우나 동일 부위인 경우를 어떻게 처리한다는 문구가 붙어 있는 상품이 있습니다. 그리고 수술기록지에 병변별로 어떻게 기재됐는지도 확인하셔야 해요. 개수 이야기는 그 두 자료를 대조한 뒤에 하시는 게 맞습니다.

수술기록지에 병변 위치가 각각 나눠서 적혀 있나요 아니면 한 건으로 묶여 있나요?

스텐트 개수로 세느냐는 질문은 그 약관의 수술 정의가 정의형인지 열거형인지로 먼저 갈려요. 정의형은 "의사가 치료를 직접 목적으로 의료기구를 사용해 절단·절제 등의 조작을 가하는 것"이라는 문구로, 열거형은 별표 수술분류표의 항목과 종수로 수술을 정해요. 관상동맥조영술(카테터로 조영제를 넣어 혈관을 찍는 검사)은 금감원 안내에서 절단·절제 조작이 없어 수술이 아니라고 정리됐고, 스텐트 삽입은 그 다음 단계의 중재술이라 조작의 실질을 따로 봐요. 결정례의 판단 틀은 이래요. 금감원 분쟁조정 제2021-15호는 카테터로 유착을 박리한 신경성형술을 정의형 약관의 수술로 봤고, 제2012-3호는 같은 시술을 열거형 약관에서 관혈 감압술이 아니라 카테터 수술 항목으로 분류해 종수를 낮췄어요. 같은 시술이 약관 구조에 따라 다르게 자리 잡은 거예요. 제2017-18호는 스텐트 시술 뒤 진단비를 받고 여러 해 뒤 재시술한 사안에서 갱신형 담보의 재청구를 일부 인정했는데, 이건 진단비 쟁점이라 수술비와 섞으면 안 돼요. 약관에서 수술 정의 조항과 같은 날 여러 수술을 어떻게 처리한다는 문구를 찾고, 시술기록지에서 병변별 위치, 삽입물 개수, 심평원 청구코드를 확인한 다음, 열거형이면 분류표 항목명과 대조하세요. 개수 이야기는 그 뒤에 나오는 거예요.

개수만큼 나오느냐는 질문은 표 하나로 정리하면 설명이 쉬워집니다. 세로에 수술비 · 진단비 · 실손 세 담보, 가로에 시술일 · 병변 · 삽입물 개수를 두는 표입니다. 가입자분이 개수만큼이라고 하실 때 세 담보가 섞여 있는 경우가 많기 때문입니다. 수술비는 약관의 수술 정의와 동시 수술 문구가 기준입니다. 정의형 약관은 카테터로 병변에 가한 물리적 조작이 절단 · 절제 등의 조작에 해당하는지를 보고(금융감독원 분쟁조정 제2021-15호의 판단 틀), 열거형은 분류표 항목과 시술 방법이 맞는지로 종류가 정해집니다(제2012-3호). 여기에 같은 날 둘 이상 수술을 어떻게 처리하는지 적힌 문구가 있으면 개수보다 그 문구가 먼저 적용됩니다. 진단비는 개수와 무관하고 진단명과 코드가 기준입니다. 금융감독원 분쟁조정 제2017-18호에서 보듯 협심증(I20)은 급성심근경색 담보 밖이지만 허혈성심질환 담보 안이고, 비갱신형은 한 번 지급되면 보상책임이 끝납니다. 실손은 스텐트 재료대와 시술료가 세부산정내역서에서 급여 · 비급여 중 어디로 잡혔는지가 기준이라, 개수는 재료대 금액에 반영될 뿐입니다. 표를 채운 뒤 시술기록지의 병변 위치와 심평원 코드, 약관의 동시 수술 문구를 대조하시고, 가입자분께는 담보마다 세는 단위가 다르다는 점을 표로 보여 드리며 설명하시길 권합니다.