판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

경막외강 유착박리술(신경성형술)은 질병수술비의 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2021-15호2021. 09. 28

한 줄 결론인용 — 보험사는 질병수술비 및 추간판장애수술비를 지급하라.

실무 포인트수술비 분쟁은 물리적 조작이 있었는가로 가른다. 단, 같은 시술이라도 실손에서는 입원 필요성(통원 한도)이 별도 쟁점이다.

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쟁점

카테터를 넣어 유착을 박리하고 약물을 주입하는 시술이 기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 하는 수술인가, 제외 대상인 천자인가.

사실관계

1신청인은 2017. 11. 24. 통합보험의 질병수술비 특약 등에 가입했다. 약관은 수술을 "의사가 질병 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것"으로 정의하고 흡인 · 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치는 제외하되, 신의료기술평가위원회가 안전성 · 치료효과를 인정한 최신 수술기법도 수술로 간주한다고 정했다.
22020. 6. 2. 신청인은 신경뿌리병증을 동반한 요추간판 탈출증(M51.2)으로 경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술, 건강보험 행위코드 SZ634)을 받았다. 수술기록상 국소마취 후 천골열공으로 15G 가이드니들과 카테터를 넣고 조영제로 유착을 확인한 뒤 요추 3 · 4 · 5번에서 카테터를 조작해 유착을 박리하고 내측분지차단 · 신경근차단을 시행한 다음 스테로이드와 히알루로니다아제를 주입했다.
32020. 6. 5. 질병수술비 300,000원과 추간판장애수술비 300,000원을 청구했으나 보험사는 통증 관리용 약물 주입으로 절단 · 절제 조작이 아니고 신의료기술도 아니며 천자에 해당한다며 거절했다.

위원회의 판단

1"절단, 절제 등의 조작"에서 절단 · 절제는 조작의 외연이므로 약관상 조작은 절단 · 절제와 공통 개념을 내포한다. 판례는 수술 정의 조항이 있는 약관에서는 흡인 · 천자처럼 뚫거나 찌르는 방식과 유사하면 수술에서 제외하고(요추천자 항암제 주입술), 정의 조항이 없으면 넓은 의미의 수술로 보며(폐색전술 · 갑상선 고주파절제술), 최근에는 생체를 잘라내지 않아도 비정상 부위를 제거하는 절단 · 절제에 상응하는 조작이면 수술로 보는 경향이다(갑상선고주파열치료술).
2이 시술은 통증의 원인인 유착을 제거하며, 외부에서 방향조절이 가능한 특수 카테터가 환부에 직접 접근해 1차적으로 유착을 물리적으로 박리하므로 "절단, 절제 등 조작"에 해당한다. 약관이 신의료기술 최신 수술기법도 수술로 간주하는 점에서 전통적 절단 · 절제에 국한하지 않고 유사한 물리적 조작을 포함한다고 해석함이 평균적 고객의 이해에 부합한다. 2007. 12. 1. 건강보험 비급여로 고시된 점에서 치료효과 · 안전성도 인정된다.
3천자 제외 여부 — 단순 경막외 약물주입술은 약물만으로 염증을 가라앉히는 반면 이 시술은 약물요법에 반응이 없는 환자에게 카테터가 유착을 풀고 약물 경로를 열어주는 것이어서 단순 약물주입과 확연히 다르다. 중심정맥천자를 수술이 아니라고 본 제2005-57호와도 구별된다. 물리적 조작과 약물이 함께 있는 경우까지 천자로 제외하면 대부분의 수술에 수반되는 약물주입이 모두 제외되는 불합리가 생기므로, 천자 제외의 취지는 물리적 · 직접적 치료방법이 아닌 단순 약물주입 · 주사 같은 화학적 치료만 빼려는 것으로 해석한다(전문위원 · 의료자문 동일).
4제2012-3호 결정에서도 사실상 같은 수술 정의를 둔 약관에서 경막외 신경성형술을 수술분류표의 1종 수술(카테터에 의한 수술)로 본 바 있어 이 시술을 수술이 아니라고 볼 이유가 없다.

결론

인용 — 보험사는 질병수술비 및 추간판장애수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

수술비 분쟁은 "물리적 조작이 있었는가"로 가른다. 카테터로 유착을 박리하는 신경성형술은 수술, 바늘로 약물만 넣는 신경차단 · 중심정맥천자(fss-2005-57)는 천자다.
"신의료기술 최신 수술기법도 수술로 간주" 문언이 절단 · 절제를 넓게 읽는 근거가 됐다. 이 문언이 없는 옛 약관이나 수술분류표 방식 약관이면 판단 경로가 달라진다(fss-2012-3 · fss-2011-26).
같은 시술이라도 실손에서는 입원 필요성(통원 한도)이 별도 쟁점이다. 같은 쟁점이라도 약관의 수술 정의 문언과 시술 기록(물리적 박리 여부)이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208 판결 · 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결
서울남부지방법원 2012. 11. 15. 선고 2012나6719 판결(대법원 2012다114455 로 확정) · 서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877 판결 · 서울고등법원 2011. 12. 9. 선고 2011나62559, 62566 판결
금융분쟁조정위원회 제2012-3호 · 제2005-57호

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2021-15호

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