수술보험금 분쟁사례 — 관상동맥조영술 · 체외충격파 · 주입술은 약관상 수술 아님, 수술분류표 확인
절단 · 절제 없는 조영술 · 흡인 · 천자는 수술 아님, 분류표 상품은 열거된 수술만
- 출처
- 금융감독원 보도자료
- 등록일
- 담당
- 분쟁조정1국 보험분쟁1팀
핵심 요약
- 1약관 예시상 “수술”은 의료기관에서 의사가 기구를 사용해 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이며, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것) · 천자(바늘 · 관으로 체액을 뽑거나 약물 주입) 등의 조치와 신경차단(Block)은 제외된다. 수술보장 상품 예: 재해골절 수술 1회당 30만원, 수술보장 특약 1종 10만원 … 5종 500만원.
- 2관상동맥(심혈관) 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로 수술 정의에 해당하지 않는다. 다만 조영술 중 관상동맥우회로이식술 등 절제 조작이 함께 이뤄지면 그 수술은 보장받을 수 있다.
- 3어깨 석회성 힘줄염의 체외충격파 치료(ESWT)는 수술이 아니지만, 이름이 비슷한 체외충격파쇄석술(ESWL, 콩팥 · 요관 결석)은 약관상 수술에 해당한다.
- 4황반변성 아바스틴 주입술(천자 행위)과 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술(일명 ‘무릎주사’, 흡인 · 천자에 가까움)은 수술이 아니다. 반면 관절경하에서 드릴로 구멍을 내 줄기세포를 넣는 자가골수 줄기세포치료술(카티스템 이식술)은 수술에 해당한다.
- 5수술분류표(약 100종 열거)를 둔 상품은 열거된 수술만 보장한다. 피부양성종양적출술은 분류표의 피부 수술이 피부이식술(25㎠ 미만 제외)뿐이라 해당하지 않지만, 종양 제거를 위해 근육층까지 절제했다면 근골의 수술로 받을 수 있다.
- 6같은 치료도 상품에 따라 다르다: 변연절제술을 포함한 창상봉합술은 수술 정의만 둔 재해보장특별약관에서는 지급됐지만, 분류표에 없는 수술보장특별약관에서는 지급되지 않았다.
- 7약관을 잃어버렸다면 보험회사 홈페이지 ‘공시실’에서 판매시기별 약관(판매중지 상품 포함)을 조회할 수 있다. 원문은 실제 지급 여부가 개별 약관과 구체적 사실관계에 따라 달라진다고 밝혔다.
소비자 유의사항 4가지
- 약관상 「수술의 정의」(기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작)에 해당하지 않으면 수술보험금을 못 받을 수 있음 — 예: 관상동맥 조영술, 체외충격파 치료술
- 명칭에 ‘수술’ · ‘~술’이 있어도 흡인 · 천자에 의한 치료는 수술 아님 — 예: 아바스틴 주입술, 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사
- 수술분류표에 열거된 「수술의 종류」에 없으면 못 받을 수 있음 — 예: 피부양성종양적출술
- 약관마다 보장 수술이 달라 같은 치료라도 가입한 보험에 따라 지급 여부가 달라짐 — 예: 창상봉합술(변연절제 포함)
자주 묻는 질문
- Q. 관상동맥 조영술 받으면 수술비 나오나요?
- 보도자료의 분쟁사례에서 관상동맥 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로, 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 약관상 수술 정의에 해당하지 않았습니다. 다만 관상동맥우회로이식술처럼 절제 조작이 병행된 수술은 보장받을 수 있다고 원문은 밝힙니다.
- Q. 체외충격파 치료도 수술보험금 대상인가요?
- 원문에 따르면 어깨 석회성 힘줄염의 체외충격파 치료(ESWT)는 약관상 수술에 해당하지 않았습니다. 반면 요로결석을 부수는 체외충격파쇄석술(ESWL)은 약관에서 정한 수술에 해당합니다.
- Q. 무릎주사(골수 줄기세포 주사)는 수술인가요?
- 보도자료는 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술이 흡인 · 천자에 가까워 약관상 수술이 아니라고 밝힙니다. 관절경하에서 연골에 구멍을 내 줄기세포를 넣는 자가골수 줄기세포치료술(카티스템 이식술)은 수술에 해당합니다.
- Q. 같은 수술인데 보험마다 다르게 나오는 이유는요?
- 원문에 따르면 수술 종류를 분류표로 열거한 상품과 수술 정의만 둔 상품이 있어 보장 여부가 달라질 수 있습니다. 변연절제를 포함한 창상봉합술은 수술 정의만 둔 재해보장특약에서는 지급됐지만 분류표에 없는 수술보장특약에서는 지급되지 않았습니다.
원문 · 첨부 (금융감독원 서버 — 우리 서버에는 파일이 없습니다)
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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.