수술보험금 분쟁사례 — 관상동맥조영술 · 체외충격파 · 주입술은 약관상 수술 아님, 수술분류표 확인

핵심 요약

1. 1약관 예시상 “수술”은 의료기관에서 의사가 기구를 사용해 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이며, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것) · 천자(바늘 · 관으로 체액을 뽑거나 약물 주입) 등의 조치와 신경차단(Block)은 제외된다. 수술보장 상품 예: 재해골절 수술 1회당 30만원, 수술보장 특약 1종 10만원 … 5종 500만원.
2. 2관상동맥(심혈관) 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로 수술 정의에 해당하지 않는다. 다만 조영술 중 관상동맥우회로이식술 등 절제 조작이 함께 이뤄지면 그 수술은 보장받을 수 있다.
3. 3어깨 석회성 힘줄염의 체외충격파 치료(ESWT)는 수술이 아니지만, 이름이 비슷한 체외충격파쇄석술(ESWL, 콩팥 · 요관 결석)은 약관상 수술에 해당한다.
4. 4황반변성 아바스틴 주입술(천자 행위)과 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술(일명 ‘무릎주사’, 흡인 · 천자에 가까움)은 수술이 아니다. 반면 관절경하에서 드릴로 구멍을 내 줄기세포를 넣는 자가골수 줄기세포치료술(카티스템 이식술)은 수술에 해당한다.
5. 5수술분류표(약 100종 열거)를 둔 상품은 열거된 수술만 보장한다. 피부양성종양적출술은 분류표의 피부 수술이 피부이식술(25㎠ 미만 제외)뿐이라 해당하지 않지만, 종양 제거를 위해 근육층까지 절제했다면 근골의 수술로 받을 수 있다.
6. 6같은 치료도 상품에 따라 다르다: 변연절제술을 포함한 창상봉합술은 수술 정의만 둔 재해보장특별약관에서는 지급됐지만, 분류표에 없는 수술보장특별약관에서는 지급되지 않았다.
7. 7약관을 잃어버렸다면 보험회사 홈페이지 ‘공시실’에서 판매시기별 약관(판매중지 상품 포함)을 조회할 수 있다. 원문은 실제 지급 여부가 개별 약관과 구체적 사실관계에 따라 달라진다고 밝혔다.

소비자 유의사항 4가지

• 약관상 「수술의 정의」(기구로 생체에 절단 · 절제 등 조작)에 해당하지 않으면 수술보험금을 못 받을 수 있음 — 예: 관상동맥 조영술, 체외충격파 치료술
• 명칭에 ‘수술’ · ‘~술’이 있어도 흡인 · 천자에 의한 치료는 수술 아님 — 예: 아바스틴 주입술, 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사
• 수술분류표에 열거된 「수술의 종류」에 없으면 못 받을 수 있음 — 예: 피부양성종양적출술
• 약관마다 보장 수술이 달라 같은 치료라도 가입한 보험에 따라 지급 여부가 달라짐 — 예: 창상봉합술(변연절제 포함)

자주 묻는 질문

Q. 관상동맥 조영술 받으면 수술비 나오나요?

보도자료의 분쟁사례에서 관상동맥 조영술은 진단을 위해 조영제를 주입하는 검사로, 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 약관상 수술 정의에 해당하지 않았습니다. 다만 관상동맥우회로이식술처럼 절제 조작이 병행된 수술은 보장받을 수 있다고 원문은 밝힙니다.

Q. 체외충격파 치료도 수술보험금 대상인가요?

원문에 따르면 어깨 석회성 힘줄염의 체외충격파 치료(ESWT)는 약관상 수술에 해당하지 않았습니다. 반면 요로결석을 부수는 체외충격파쇄석술(ESWL)은 약관에서 정한 수술에 해당합니다.

Q. 무릎주사(골수 줄기세포 주사)는 수술인가요?

보도자료는 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술이 흡인 · 천자에 가까워 약관상 수술이 아니라고 밝힙니다. 관절경하에서 연골에 구멍을 내 줄기세포를 넣는 자가골수 줄기세포치료술(카티스템 이식술)은 수술에 해당합니다.

Q. 같은 수술인데 보험마다 다르게 나오는 이유는요?

원문에 따르면 수술 종류를 분류표로 열거한 상품과 수술 정의만 둔 상품이 있어 보장 여부가 달라질 수 있습니다. 변연절제를 포함한 창상봉합술은 수술 정의만 둔 재해보장특약에서는 지급됐지만 분류표에 없는 수술보장특약에서는 지급되지 않았습니다.

관련 용어 · 판례

• 수술의 정의 (수술비 담보)
• 표준약관
• 체외충격파 치료 (분쟁조정기준)
• 관상동맥조영술 · 스텐트 (수술비 · 진단비)

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