판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

경막외신경성형술은 수술분류표의 신경관혈수술(2종)이 아니라 카테터 수술(1종)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2012-3호2012. 01. 31

한 줄 결론기각 — 경막외신경성형술을 2종 신경관혈수술이 아닌 1종 카테터 수술(87번)로 보아 50만 원을 지급한 처리는 약관에 위배되지 않는다.

실무 포인트열거형 수술분류표에서는 시술의 실제 방법이 어느 항목에 들어맞는지로 종류가 정해진다. 같은 시술을 무열거형 약관에서 수술로 본 2021-15호와 구별된다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 150만원

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쟁점

꼬리뼈로 카테터를 넣어 약물을 주입하는 경막외신경성형술을 수술분류표상 절개 · 박리를 하는 신경관혈수술(2종)로 보아 차액을 지급해야 하는가.

사실관계

12007. 4. 30. 무배당수술특약이 붙은 보험에 가입했다. 특약은 수술을 의사의 관리 아래 별표4 수술분류표에서 정한 행위(기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등 조작을 가하는 것, 흡인 · 천자 등 조치 및 신경차단 제외)로 정의하고, 해당 수술을 대신하는 완치율 높은 첨단 치료기법은 동일 부위 수술로 봤다. 수술분류표는 신경관혈수술(형성술 · 이식술 · 절제술 · 감압술 · 개방술 · 염제술, 57번)을 2종(200만 원), Fiberscope 또는 혈관 Basket Catheter 에 의한 뇌 · 후두 · 흉부 · 복부장기수술(87번)을 1종(50만 원)으로 분류했다.
2신청인은 2011. 1. 8. 경추추간판탈출증으로 경막외신경감압(성형)술을 받고 2011. 1. 19. 청구했다. 보험회사는 2011. 1. 20. 1종 수술급여금 50만 원을 지급했다. 신청인은 첨단 치료기법 조항에 따라 신경관혈수술(2종)로 보아 차액 150만 원을 지급해야 한다고 주장했다.

위원회의 판단

1시술 병원 홈페이지에 따르면 경막외신경감압(성형)술은 척추수술 전 마지막 비수술 치료로, 주사바늘이 달린 지름 2mm · 길이 40~50cm 의 특수 카테터를 환부에 넣고 고농도 식염수 등 약물을 주입해 염증 · 부종 · 흉터를 없애는 시술이다. 카테터로 약물을 주입하는 시술이지 척추수술이 아니고, 분류표상 카테터를 이용한 시술은 87번에 해당한다.
2전문위원 자문 — 이 시술은 척추뼈 사이 구멍이나 꼬리뼈로 특수관(Racz Catheter 등)을 넣어 약물을 주입하는 것으로 관혈적 치료가 아니다. 반면 57번의 감압술은 병변 부위 피부를 절개하고 근육층을 박리한 뒤 비후된 후관절 · 황색인대를 수술 기구로 제거하는 척추수술로 완전히 다른 치료법이다. 2종 신경관혈수술로 보기 어렵고 1종 87번으로 보는 것이 타당하다.
3따라서 신경관혈수술의 수술급여금 지급대상으로 인정할 수 없다.

결론

기각 — 경막외신경성형술을 2종 신경관혈수술이 아닌 1종 카테터 수술(87번)로 보아 50만 원을 지급한 처리는 약관에 위배되지 않는다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

열거형 수술분류표에서는 시술의 실제 방법이 어느 항목에 들어맞는지로 종류가 정해진다. "감압술"이라는 이름이 57번에 있어도 관혈(절개 · 박리)이 아니면 그 항목이 아니다. 첨단 치료기법 조항은 "해당 수술을 대신하는" 경우에만 작동하는데, 위원회는 이 시술이 관혈 감압술을 대신하는 것으로 보지 않았다.
같은 경막외신경성형술을 수술 정의만 있고 분류표가 없는 약관에서 수술로 인정한 fss-2021-15 와 대비된다. 분류표 유무가 결론을 가른다.
당시 약관 기준 — 1 · 2 · 3종 분류와 항목 번호는 상품마다 다르다. 청구 전에 해당 특약 별표의 항목 문언을 직접 대조해야 한다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 무배당수술특약 약관 제13조(수술의 정의와 장소) · 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) · 별표1 보험금지급기준표 · 별표4 수술분류표(57번 · 87번)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2012-3호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.