혈관 두 군데에 스텐트를 넣은 건인데 정리가 안 돼서 부담돼요

약관에서 그 담보가 시술 횟수 기준인지 시술일 기준인지 문구를 보셨나요. 거기서 갈릴 것 같아서요.

그 문장을 찾으셨으면 절반은 끝난 겁니다. 남은 건 시술기록지에서 실제로 몇 번의 시술로 기재됐는지 확인하는 일이에요. 같은 날 연속으로 진행해도 기록상 단계가 나뉘는 경우가 있어서 기록 표현을 그대로 옮겨 두시면 나중에 설명하기 편합니다.

한 가지 더 보실 게 있습니다. 진단 담보와 시술 담보는 판단 기준이 아예 달라서 같이 묶어 설명하면 고객이 더 헷갈려 합니다. 진단 담보는 진단명과 확정 시점, 시술 담보는 약관에 적힌 시술의 정의와 횟수 기준입니다. 두 담보를 나눠서 각각 어떤 자료를 보는지 말씀드리는 편이 대화가 짧아집니다.

두 개니까 두 번이냐는 질문은 담보마다 답을 찾는 조항이 다르므로, 진단 담보와 시술 담보를 나눠 정리하겠습니다. 진단 담보는 스텐트 개수와 무관하게 진단확정 사건을 봅니다. 급성심근경색증 · 허혈성심장질환 같은 담보는 이름이 아니라 약관 별표의 질병코드 범위로 정해지고, 공개된 약관을 보면 급성심근경색증은 I21~I23, 허혈성심장질환은 협심증(I20)을 포함한 I20~I25입니다. 금감원 분쟁조정 제2017-18호에 인용된 허혈성심질환 진단비 특약은 보험기간 중 최초 진단확정 시 1회에 한해 지급하고 지급하면 보상책임이 소멸한다고 정했습니다. 같은 결정은 갱신형 담보라면 갱신 뒤 새 보험기간에 다시 판단될 수 있다고 봤으므로, 담보가 갱신형인지도 확인하십시오. 시술 담보는 먼저 약관이 정의형인지 열거형인지 구분합니다. 금감원 2024년 12월 수술보험금 안내는 관상동맥조영술 자체는 검사라 수술 정의에 해당하지 않는다고 정리했습니다. 스텐트 삽입은 약관 형식에 따라 경로가 갈립니다. 정의형이면 절단 · 절제 등 조작에 해당하는 물리적 조작이 있었는지를 실질로 보는 제2021-15호의 판단 틀이, 열거형 수술분류표면 시술 방법이 어느 항목 문언과 맞는지로 종을 정한 제2012-3호의 구조가 참고가 됩니다. 횟수는 그다음입니다. 약관에 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우의 처리 조항, 시술 1회당 또는 시술일 기준 같은 표현이 있는지 찾으십시오. 시술기록지에서 혈관별 시술이 한 번의 시술로 기재됐는지 단계별로 기재됐는지도 확인합니다. 필요 서류는 진단서(질병코드 포함), 심전도 · 심근효소 · 관상동맥조영 결과지, 시술기록지, 진료비 세부내역서의 시술 코드입니다. 고객께는 담보 두 개가 각각 다른 기준으로 판단된다는 구조부터 설명드리고, 횟수는 약관 문구와 시술기록을 대조한 뒤 말씀드리는 편이 안전합니다.