뇌혈관질환 진단비랑 뇌졸중 진단비 중 하나만 준다는데 왜죠

안 된다는 쪽이 뇌졸중인가요 뇌혈관질환인가요? 그리고 두 담보가 같은 증권인지 다른 회사인지도요.

담보 이름이 아니라 각 담보의 별표(분류표)에 적힌 코드 범위로 갈리는 문제예요. 뇌 쪽 진단비는 보통 셋으로 나뉘어요. 뇌출혈 담보는 I60에서 I62, 뇌졸중 담보는 거기에 I63(뇌경색증) 등을 더한 범위, 뇌혈관질환 담보는 I60부터 I69까지 넓게 잡는 게 확인된 한 약관의 구조예요. 그런데 "뇌졸중" 범위는 회사와 상품마다 달라서 I63이 들어간 약관도 있고 I65, I66을 넣거나 뺀 약관도 있어요. 그래서 진단서 코드가 I63이라도 가입하신 뇌졸중 담보의 별표에 I63이 있는지 직접 봐야 해요. 담당자가 "코드 때문"이라고 한 건 두 가지 중 하나일 거예요. 하나는 그 뇌졸중 담보 별표에 I63이 없는 경우. 다른 하나는 진단확정 요건 문제인데, 뇌졸중 진단비 약관은 진단확정을 병력과 신경학적 검진에 더해 CT, MRI, 뇌혈관조영술 같은 검사를 종합한 것으로 정의해서, 진단서에 I63이 적혀 있어도 판독지와 신경학적 검진 기록이 그걸 받쳐 주는지를 봐요. 분조위는 영상에 병변이 있어도 신경학적 이상이 없으면 I63 코드 자체가 다퉈진다고 봤어요(제2011-53호). 반대로 약관이 정한 검사로 해당 코드가 진단됐으면 주 진단이 아니어도 지급 대상으로 본 예도 있고요(제2015-12호). 그러니 확인하실 건 둘이에요. 첫째, 증권 뒤에 붙은 약관의 뇌졸중 담보 별표에서 코드 목록을 직접 보기(앱에서 약관 PDF를 받을 수 있어요). 둘째, 보험사에 "뇌졸중 담보가 해당되지 않는 근거가 별표 코드 범위인지 진단확정 요건인지"를 서면으로 물어보기. 근거가 별표라면 그 목록이 답이고, 진단확정 요건이라면 MRI 판독지와 신경학적 검진 기록을 병원에서 떼서 다시 내는 방향이에요. 어느 쪽이 맞는지는 별표와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서는 판단 못 해요. 약관 별표 확인, 서면 근거 요청 이 둘부터 하세요.

두 담보가 같은 회사 같은 증권이면 진단확정 판단이 담보마다 다를 이유가 없어서 좀 이상하긴 해요. "뇌혈관질환은 되는데 뇌졸중은 안 된다"는 근거를 꼭 서면으로 받으세요. 그 문장이 다음 단계의 출발점이에요.

이상할 건 없어요. 뇌혈관질환 담보는 I67이나 I69 같은 넓은 코드도 들어가서 진단확정 문턱이 낮고, 뇌졸중 담보는 I63을 인정하려면 급성 병변이 판독지에 있어야 하니 같은 기록으로도 결론이 갈릴 수 있어요. 그래서 판독지 문구가 전부예요.