이사하다 허리 삐끗했는데 MRI에 퇴행성 있다고 질병이래요ㅠ

첫 진료 때 초진기록에 "이사 중 냉장고 옮기다 발생" 같은 경위가 적혔는지부터 떼 보세요. 경위가 기록에 없으면 나중에 뭘 내도 설득력이 약해요.

판독지에 퇴행성 변화가 적혔다고 해서 곧바로 질병으로 정해지는 건 아니에요. 보험사가 따지는 건 이번 증상의 원인이 이사 중 사고냐, 원래 있던 퇴행 과정이냐예요. 질병 · 상해보험 표준약관은 상해를 '보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해'로 정의해요. 이 건의 다툼은 주로 냉장고를 옮기다 삐끗한 사건이 디스크 증상을 일으켰는지(인과관계)예요. 쉰 넘은 나이의 MRI에 퇴행성 소견이 함께 적히는 건 드문 일이 아니라서, 그 소견이 이번 신경 증상의 주원인인지 배경일 뿐인지를 의학적으로 나눠 보는 게 핵심이에요. 대법원은 약관에 기왕증 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 깎을 수 없다고 본 적이 있고, 감액 조항이 있는 약관에서는 감액을 허용했어요. 오래전 가입한 약관에 그런 조항이 있는지도 보세요. 결론은 약관 문구와 진료기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 재심사는 거절 사유를 약관 조항과 함께 서면으로 받는 것부터예요. 그다음 초진기록, MRI 판독지, 주치의 소견서를 붙이는데, 소견서에는 보험사가 문제 삼은 지점, 즉 퇴행성 변화와 이번 증상의 관계, 다리 저림이 시작된 시점에 대한 주치의 판단과 근거 검사를 적어 달라고 요청하세요. 전에 허리로 진료받은 적이 없다는 건 건강보험 진료 내역으로 보여 줄 수 있어요. 그래도 의견이 갈리면, 표준약관은 지급사유에 합의하지 못할 때 양쪽이 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 낸다고 정해요. 이 절차나 금감원 분쟁조정을 쓰되, 재심사를 기다리는 동안에도 보험금 청구권 소멸시효 3년은 흘러가니 날짜를 적어 두세요.

기준부터 정리하면 이래요. 상해보험의 상해는 질병 · 상해보험 표준약관 제2조의 "급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해"입니다. 퇴행성 소견(나이가 들며 디스크 · 뼈가 닳아 생기는 변화)이 있다는 사실만으로 이 정의가 곧바로 부정되는 구조는 아니에요. 다만 장해 단계로 가면 장해분류표 척추 판정기준에 "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼" 평가한다는 문구가 있어서, 사고가 얼마나 작용했는지가 계속 따라다닙니다. 순서는 이렇게 가세요. 첫째, 부지급 사유서를 서면으로 받으세요. "퇴행성이라 질병"이라는 건지, "사고와 인과관계가 증명되지 않았다"는 건지에 따라 반박 자료가 달라요. 둘째, 초진기록 · MRI 판독지 원본 · 경과기록을 모읍니다. 급성 손상을 시사하는 소견(부종, 새로 생긴 탈출)이 적혀 있는지가 재료예요. 셋째, 건강보험 요양급여내역(건강보험공단에서 뗄 수 있는 진료 이력)으로 사고 전 허리 진료가 없었다는 걸 보여 줄 수 있어요. 넷째, 주치의 소견서에 사고 경위와 증상 시작 시점을 사실대로 적어 달라고 요청합니다. 이 자료로 재심사(이의신청)를 넣고, 거기서도 안 풀리면 금감원 분쟁조정으로 가는 흐름이에요. 이 건이 상해로 볼 수 있는지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 요양급여내역 발급과 사유서 요청을 먼저 해 두시면 됩니다.

근데 사고 전 진료 기록이 없다는 것만 믿고 가시면 안 돼요. 보험사는 영상에 보이는 퇴행성 정도 자체를 근거로 삼는 경우가 많아서, 병원 기록이 깨끗해도 판독 소견 싸움이 됩니다. 소견서 받을 때 급성 소견 부분을 구체적으로 적어 달라고 하는 게 더 중요해 보여요.

퇴행성 소견이 있는 허리 사고에서 결론이 어떻게 갈렸는지 두 가지만 짚어 볼게요. 하나는 금감원 분쟁조정 제2005-100호예요. 쌀을 옮기다 허리를 삐끗한 뒤 분리성 척추전방전위증이 진단된 사안인데, 분조위는 이미 있던 질병에 경미한 외부 요인이 더해진 것으로 보아 재해 장해로 보지 않았어요. 여기서 근거가 된 건 생명보험 재해분류표의 제외 문구 "질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우"입니다. 그러니 가입하신 게 생명보험 재해특약인지, 손해보험 상해보험인지를 먼저 확인하세요. 조항 문구가 달라요. 다른 하나는 대법원 2022다303216 판결이에요. 외래성과 인과관계의 증명책임은 청구하는 쪽에 있다고 하면서도, 의학 감정이 엇갈리면 그 이유만으로 한쪽을 버리지 말고 보완 심리를 해야 한다고 봤어요. 청구하는 쪽이 입증해야 하는 건 맞지만, 회사 자문 한 장으로 끝나는 구조도 아니라는 뜻입니다. 이 건에 옮기면, 냉장고 같은 무거운 물건을 옮긴 동작을 "경미한 외부 요인"으로 볼지와 판독지의 급성 소견이 핵심 쟁점이 될 것 같아요. 증권에서 담보 이름(상해 · 재해)을 확인하고, 주치의 소견서에 증상 시작 시점과 영상의 급성 소견을 적어 달라고 요청하는 것부터 하시면 됩니다.