판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

40kg 쌀을 옮기다 허리를 삐끗한 뒤 진단된 분리성 척추전방전위증, 이미 있던 질병이고 외부 요인은 경미해 재해 장해가 아니다

금융감독원 분쟁조정 제2005-100호2006. 01. 24

한 줄 결론기각 — 척추전방전위증에 의한 후유장해는 재해로 발생한 것으로 보기 어려워 보험회사의 지급책임이 없다.

쟁점

승용차에서 쌀 40kg을 옮기다 허리를 삐끗해 L4-5 척추전방전위증으로 수술하고 5급 장해진단을 받은 피보험자가 담당의의 질병 50% · 재해 50% 소견을 들어 기여도만큼이라도 재해 후유장해보험금을 청구할 수 있는가.

1계약자 겸 피보험자(신청인)가 2004. 5. 31. 장기상해보험(주계약 5천만원, 재해상해특약 1억원, 교통재해상해특약 1억원, 재해입원특약 2천만원, 20년)에 가입했다. 청약서의 "현재 의사의 진료를 받고 있거나 신체적으로 불편한 증상이 있습니까" 질문에 "없다"고 답했다.
2신청인은 1994년 말단거대증(Acromegaly) 진단을 받아 1995. 8. 수술했고 가입 당시까지 통원치료 중이었다.
32005. 2. 19. 승용차에서 쌀 40kg을 옮기다 허리를 삐끗해 2. 25. 요추 MRI에서 척추전방전위증 진단을 받고, 2. 24.~3. 12. 입원해 3. 2. L4-L5 척추 관절면절제술 · 원반절제술을 받았으며 10. 8. 장해등급분류표상 5급 장해진단을 받았다.
410. 14. 후유장해보험금을 청구했으나 보험회사는 재해로 생긴 사고가 아니라며 지급하지 않았다. 신청인은 담당의 소견이 질병 50% · 재해 50%인데도 기여도를 감안하지 않고 전액 부지급하는 것은 부당하다고 주장했고, 보험회사는 가입 전 말단거대증 미고지와 함께 전방전위증이 재해로 발병한 것이 아니라고 맞섰다.

1재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고로 정하되, 질병 또는 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 증상이 더욱 악화됐을 때는 그 경미한 외부요인을 우발적인 외래의 사고로 보지 않는다고 단서를 둔다.
2의학적으로 척추전방전위증은 척추분리증을 동반한 것과 퇴행성이 대부분이고, 분리성 전방전위증은 추궁에 금이 가 척추뼈가 어긋난 상태로 대다수 환자는 청소년기부터 있었을 것으로 추정된다. 2005. 3. 10. MRI 결과는 L4-L5 및 L5-S1의 분리성 척추전방전위증이었다.
33. 4.자 수술기록지와 3. 12.자 퇴원기록지에 "이전에도 가끔씩 요통이 있었는데 2005. 2. 20.경 무거운 물건을 들다 허리를 다친 이후 요통이 심해졌다"고 적혀 있고, 위원회 전문위원 의료자문도 분리성 전방전위증은 이미 있던 질병으로 생각된다고 했다. 따라서 신청인이 주장하는 사고일 이전에 이미 발병해 있었다.
4의료경험칙상 척추전방전위증은 기왕증이 없는 건강한 사람이라면 쌀 40kg을 옮기는 정도의 충격으로는 발병하기 어려운 질병이므로 그로 인해 발병했다는 주장은 인정하기 어렵고, 설령 그 행위가 영향을 미쳤더라도 직접적이고 중요한 원인이 아닌 경미한 요인이다.

기각 — 척추전방전위증에 의한 후유장해는 재해로 발생한 것으로 보기 어려워 보험회사의 지급책임이 없다.

재해분류표의 "경미한 외부요인" 단서가 작동하면 기여도 안분(50:50)이 아니라 전부 부지급이 된다. 담당의가 기여도 소견을 써 줬어도 위원회는 재해 해당성 자체를 부정했다. 기여도 감액은 재해가 인정된 다음 단계의 문제다.
수술기록 · 퇴원기록의 "이전부터 요통" 한 줄과 MRI의 분리성 소견이 결정적이었다. 무거운 물건 들기와 척추 질환의 조합은 같은 논리로 자주 기각되므로, 사고 전 증상 기록이 있는지부터 확인한다.
보험회사가 말단거대증 미고지도 들었지만 위원회는 재해 여부만으로 결론을 냈다. 고지의무 위반이 인정되더라도 별개 사유다.
2006년 결정이라 당시 약관 기준이다. 지금 재해분류표의 단서 문언과 척추 장해 평가 방식은 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 기왕 질병의 유무 · 외력의 크기가 다르면 결론이 갈린다.