예전에 다친 무릎을 또 다쳤는데 옛날 장해만큼 빼고 준다고요

보험사가 적용한 건 기왕장해 차감 조항이에요. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑫는 같은 부위에 다시 장해가 생긴 경우 "직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고" 차감한다는 구조예요. 기왕장해(이번 사고 전부터 이미 있던 장해)를 빼고 늘어난 부분만 준다는 뜻이에요. 이 조항이 다퉈지는 이유는 "지급된 것으로 본다"는 문구 때문이에요. 이 계약에서 실제로 보상하지 않았던 장해, 심지어 가입 전에 생긴 장해까지 뺀다는 거라, 가입하는 사람 입장에선 예상하기 어려운 내용이에요. 그래서 설명의무가 쟁점이 돼요. 대법원 2014다229917 판결은 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상이라, 설명하지 않았다면 보험사가 감액을 주장할 수 없다고 봤어요. 설명의무는 계약의 중요한 내용을 가입 때 알려야 하는 보험사의 의무예요. 확인할 순서는 이래요. 첫째, 7년 전 가입 당시 약관에서 기왕장해 차감 문구를 찾아 원문을 옮겨 두세요. 회사 · 판매 시점마다 문구가 다를 수 있어요. 둘째, 청약서 사본, 상품설명서, 가입 녹취(전화 · 대면 여부에 따라)를 보험사에 요청하세요. 차감 조항 설명 흔적이 있는지 보는 자료예요. 셋째, 차감 금액의 계산 내역 — 예전 장해를 몇 %로 봤는지, 그 근거가 무엇인지 서면으로 받으세요. 설명이 있었는지는 청약 자료에 달린 문제라 여기서 결론은 못 내요. 청약 자료 요청부터 하시면 됩니다.

예전 장해를 몇 %로 봤는지도 꼭 확인하세요. 10년 전 다른 보험 지급 기록을 가져다 쓴 건지, 이번 진단 때 새로 추정한 건지에 따라 반박 방법이 달라요.

기왕장해 차감은 설명의무와 별개로 "보험기간 전 장해의 위험을 누가 지기로 약정했나"의 문제이기도 해요. 대법원 2012다25890 판결은 보험기간 전에 있던 장해의 위험을 보험사가 인수할지는 약정으로 정한다고 봤어요. 계약에서 보험기간 전 장해를 어떻게 다루기로 했는지, 약관 문언이 무엇인지가 먼저라는 뜻이에요. 그래서 같은 "기왕장해 차감"이라도 회사 · 판매 시점에 따라 문언이 달라 결론이 달라질 수 있어요. 이 판결과 설명의무 판결을 같이 놓으면 확인할 게 둘로 정리돼요. 하나, 약정 내용 — 7년 전 약관이 기왕장해를 어떤 문구로 다뤘는지. "지급된 것으로 보고 차감"인지, "이 계약에서 지급된 경우에 한해 차감"인지에 따라 10년 전 다른 보험에서 받은 장해가 들어가는지가 달라져요. 둘, 설명 여부 — 그 약정이 설명됐는지. 상품설명서에 체크만 있고 해당 조항 설명이 따로 없다면, 설명이 이뤄졌다고 볼 자료가 약하다는 점을 적을 수 있어요. 재심사 요청서에는 약관 원문의 차감 문구, 청약 자료 확인 결과(조항 설명 흔적 없음), 차감 계산 내역에 대한 의문을 나눠 적으세요. 예전 장해 수치를 무엇으로 정했는지 근거를 요구하는 것도 같이요. 받아들여지지 않으면 금감원 분쟁조정 신청이 다음 창구이고, 이 세 자료를 그대로 붙이면 됩니다.