후유장해진단서 — 언제 받나(치료 종결 · 증상 고정 · 180일), 어느 병원 · 누가 쓰나, 양식과 들어갈 내용, 부위별 측정 방법, 발급 비용, 신청 기간 3년 · 입금까지

질병 · 상해보험 표준약관 제7조는 후유장해보험금을 청구할 때 내는 사고증명서의 하나로 장해진단서를 든다. 의료기관 제증명수수료 고시(보건복지부 고시 제2021-34호) 별표는 후유장애진단서를 질병 · 부상 등이 원인이 되어 신체에 발생한 장애로, 의사가 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없다고 판단하는 진단서라고 정의한다. 어느 쪽도 서식을 정하지 않는다 — 약관이 정한 것은 무엇을 적어야 하는지다.

장해분류표 총칙 3. 5)는 장해진단서에 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수로 적게 하고, 신경계 · 정신행동 장해는 ① 개호(혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 더 적게 한다. 어느 병원 양식이든 이 칸들이 채워져 있는지가 먼저다. 하나가 빠지면 보완 요구나 다툼이 된다 — 호전도가 없으면 영구 · 한시를, 관여도가 없으면 기왕증을 두고 다투게 된다.

• 장해진단명 및 발생시기
• 장해의 내용과 그 정도 — 장해분류표 항목 문언에 맞는 표현과 측정값(정상 쪽 포함)
• 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도
• 향후 치료의 문제 및 호전도 — 영구인지, 한시라면 몇 년인지
• 신경계 · 정신행동 — 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호의 내용
• 판정 근거 검사 결과지 — 영상 판독 · 운동범위 · 근력 · 근전도 · 청력 · 시력 · 기능평가

장해는 "치유된 후" 남은 상태다. 총칙은 치유된 후를 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태라고 정의하고, 치료받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 넣지 않는다. 그래서 진단서는 치료가 끝나 증상이 고정된 뒤에 받는다. 표준약관 제4조 제3항은 지급률이 상해 발생일 · 질병의 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태로 정하고, 장해분류표가 판정 시기를 따로 정한 부위는 그에 따른다.

180일은 청구 기한이 아니라 판정의 기준 시점이다. 진단을 보험기간 뒤에 받아도 된다 — 대법원 2008다42683 은 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤에 확정돼도 지급사유가 된다고 봤고, 2013다43956 은 사고일부터 180일 안에 장해가 발생했으면 진단확정은 보험기간 만료 뒤여도 무방하다고 봤으며, 금감원 분쟁조정 제2018-6호도 계약 만료 뒤 장해진단을 인정했다. 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락은 골절부 금속내고정물이 기능장해의 원인이면 제거한 뒤 평가하고(제거가 불가능하면 있는 상태로), 캐스트 고정으로 관절을 쓰지 않아 생긴 일시적 기능장해는 장해로 보지 않는다.

• 원칙 — 상해 발생일 · 질병 진단확정일부터 180일이 되는 날의 진단으로 고정될 상태
• 추간판탈출증 신경 장해 — 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상
• 뇌졸중 · 뇌손상 · 척수 등 신경계 — 발병 · 외상 후 12개월 지속 치료 후(기능 향상이 뚜렷하게 진행 중이면 6개월 범위에서 유보)
• 정신행동 — 18개월(의식상실 1개월 이상이면 12개월) · 치매 — 18개월 이상 치료 후(진단시점에 극심 · 심한 치매면 6개월)
• 안구 운동장해 — 1년 이상 · 평형기능 — 판정 직전 1년 이상 지속 치료 후 · 말하는 기능 — 1년 이상 언어치료 후
• 골절 내고정물 — 기능장해의 원인이면 제거한 뒤 평가

진단서는 직접 진찰한 의사가 쓴다. 의료법 제17조 제1항은 직접 진찰한 의사가 아니면 진단서를 작성해 교부하지 못한다고 정하고(직접 진찰한 의사가 부득이한 사유로 내줄 수 없으면 같은 의료기관의 다른 의사가 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다), 제3항은 의사가 자신이 진찰한 사람의 진단서 교부를 요구받으면 정당한 사유 없이 거부하지 못한다고 정한다. 표준약관 제7조 제2항은 사고증명서가 의료법 제3조의 국내 병원 · 의원 또는 국외 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 한다고 정한다.

진료과가 정해진 부위가 있다. 신경계 장해진단 전문의는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의, 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의이고, 치매는 정신건강의학과 · 신경과 전문의의 임상치매척도(CDR) 검사결과에 따른다. 다른 부위는 진료과를 정하지 않으므로 장해 부위를 치료하고 측정 장비를 갖춘 곳에서 받는 것이 측정값 다툼을 줄인다. 보험회사와 지급사유에 합의하지 못하면 표준약관 제4조 제9항에 따라 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 함께 정해 판정받을 수 있고, 그 의료비용은 회사가 전액 부담한다.

지급률은 "약간의 · 뚜렷한 · 심한" 같은 말로 적혀 있지만 판정기준이 그 말을 측정값으로 정의한다. 그래서 판정받는 법은 곧 그 부위의 판정기준이 요구하는 검사를 받아 진단서에 숫자로 남기는 것이다. 아래는 장해분류표 판정기준 원문의 측정 방법이다.

관절은 정상 쪽과 함께 잰다. 팔 · 다리 관절의 운동범위는 장해평가시점의 산업재해보상보험법 시행규칙 제47조의 정상인 평균 운동가능영역을 기준으로 재고, 장해부위의 각도와 정상부위의 측정치를 함께 적는다. 운동범위 합계가 정상의 3/4 이하면 약간의 장해, 1/2 이하면 뚜렷한 장해, 1/4 이하면 심한 장해다. 신경손상이 원인인 관절 장해는 운동범위가 아니라 근력(도수근력검사 MMT)과 근전도 검사로 평가한다. 금감원 분쟁조정 제2016-31호는 무릎 동요관절을 정상 쪽과 비교한 차이가 5mm에 못 미쳐 장해로 보지 않았다. 척추 · 무릎 · 발목 · 십자인대처럼 부위가 정해진 경우는 각 부위 가이드("척추 후유장해" · "다리 후유장해")에 판정기준을 모았다.

• 시력 — 공인된 시력검사표로 최소 3회 이상, 안경 · 콘택트렌즈로 교정한 원거리 최대교정시력
• 청력 — 순음청력검사 3회 이상, 평균순음역치 dB(70dB 이상 약간 · 80dB 이상 심한 · 90dB 이상 완전 상실), 측정치 차이가 ±10dB 이상이면 청성뇌간반응검사(ABR)
• 팔 · 다리 관절 — 산재보험법 시행규칙 제47조 기준 운동범위, 정상 쪽 측정치 동시 기재 / 신경손상이면 MMT · 근전도
• 무릎 동요관절 — 스트레스 엑스선으로 5mm · 10mm · 15mm 이상, 정상측과 환측을 비교해 증가된 수치
• 다리 길이 — 스캐노그램으로 1cm · 3cm · 5cm 이상 단축 · 과신장
• 척추 압박골절 — 인접 상 · 하부 정상 척추체 전방 높이의 평균 대비 골절 척추체 전방 높이의 감소비(20% · 40% · 60% 이상), 만곡은 Cobb's Angle
• 척추 고정술 — 골절 · 탈구로 유합 · 고정한 척추체 개수(2개 · 3개 · 4개 이상)
• 추간판탈출증 — CT · MRI 확인 + 신경생리검사의 신경근병증 소견, 수술 · 시술 6개월 뒤
• 신경계 — 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 5개 동작의 지급률 합산, 10% 미만이면 보장대상 아님
• 치매 — 임상치매척도(CDR) 2 · 3 · 4 · 5점 / 말하는 기능 — 언어평가의 자음정확도 · 표현언어지수

보건복지부 고시 제2021-34호 「의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준」은 후유장애진단서의 상한금액을 100,000원으로 정한다. 의료기관의 장은 0원부터 이 상한 안에서 금액을 정해야 하고, 정한 금액을 환자 · 보호자가 쉽게 볼 수 있는 곳에 게시하며 인터넷 홈페이지가 있으면 홈페이지에도 표시해야 한다(제5조). 이 금액에는 진찰료와 각종 검사료가 들어 있지 않으므로(제2조), 장해 판정을 위한 검사 · 진찰 비용은 따로 든다.

같은 증명서를 동시에 여러 통 받으면 처음 한 통 외의 추가분은 제증명서 사본(상한 1,000원)으로 본다. 별표에 없는 별도의 명칭 · 서식으로 작성되는 제증명서는 의료기관이 자체적으로 금액을 정할 수 있다(제5조 제3항). 다른 진단서 · 진료기록 사본의 상한은 지식 탭의 "진단서 발급 비용" 표에 있다.

• 후유장애진단서 — 상한 100,000원(0원부터 상한 안에서 병원이 정함)
• 같은 진단서 동시 추가 발급분 — 제증명서 사본, 상한 1,000원
• 진찰료 · 검사료 — 수수료에 포함되지 않음
• 진료기록 사본 — 1~5매 1매당 1,000원, 6매부터 1매당 100원(상한)

지급사유가 생긴 것을 알면 지체 없이 회사에 알린다(표준약관 제6조 · 상법 제657조). 청구 서류는 청구서(회사 양식), 사고증명서(장해진단서 등), 신분증, 그 밖에 수령에 필요한 서류이고, 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인이 필요하다(제7조). 담보별 서류는 "보험금 청구 서류" 가이드에 있다.

신청 기간은 3년이다. 상법 제662조는 보험금청구권이 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 정하고, 표준약관 제39조도 같다. 기산점은 원칙적으로 보험사고가 발생한 때이고, 객관적으로 알 수 없었던 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었을 때부터다(대법원 2000다31168). 180일 판정 약관이 기산점을 180일 경과일이나 실제 진단일로 늦추지는 않는다고 본 판례(2019다214248)가 있으니, 판정 시기를 기다리는 동안에도 사고일부터 날짜를 센다. 기산점 예외는 "보험금 청구 소멸시효" 가이드에 있다.

입금은 서류 접수일부터 센다. 회사는 접수증을 주고 3영업일 안에 지급하며, 조사로 그 기한을 넘길 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알리고, 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 · 제3자 판정 등 예외가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(제8조 제1항 · 제2항). 지급률 다툼으로 늦어지면 이미 확정된 지급률에 따른 보험금을 청구에 따라 먼저 가지급하고(제3항), 추가 조사 중이면 청구에 따라 추정 보험금의 50%를 가지급한다(제4항). 기한을 넘기면 지연이자를 더한다(제5항).

• 사고일(질병은 진단확정일) — 시효 3년의 출발점(원칙)
• 180일이 되는 날 · 부위별 판정 시기 — 진단 시점
• 서류 접수일 — 3영업일 · 30영업일 지급예정일의 출발점
• 확정된 지급률 부분 가지급 · 추정 보험금 50% 가지급 — 둘 다 청구해야 열린다