제4조 보험금 지급에 관한 세부규정

조문 원문

풀이

• 1① · ② 사망의 범위 — 법원의 실종선고는 실종기간이 끝나는 때, 관공서가 재난을 조사해 사망 통보한 경우는 가족관계등록부의 사망연월일을 기준으로 사망으로 본다. ②는 연명의료중단등결정과 그 이행이 사망보험금 지급에 영향을 주지 않는다고 정한다(2018.7.10. 신설). 연명의료를 중단한 것을 자해나 별개 원인으로 보지 않는다는 뜻이다.
• 2③ · ④ 장해지급률 판정 시기 — 상해 발생일(질병은 진단확정일)부터 180일 안에 지급률이 확정되지 않으면, 180일이 되는 날의 의사 진단을 기초로 “고정될 것으로 인정되는 상태”로 지급률을 정한다. 장해분류표가 판정시기를 따로 둔 부위는 그에 따른다. ④는 그렇게 정한 뒤에도 “보장받을 수 있는 기간”(계약이 소멸한 경우 보험기간 10년 이상이면 2년, 10년 미만이면 1년) 안에 악화되면 악화된 상태로 다시 정한다.
• 3⑧ · ⑨ 판정 방법 — 장해분류표에 없는 장해는 직업 · 연령 · 신분 · 성별과 관계없이 분류표의 구분에 준해 정하되, 각 분류의 최저 지급률에 이르지 않으면 지급하지 않는다. ⑨는 지급사유를 두고 수익자와 회사가 합의하지 못하면 함께 정한 제3자(종합병원 전문의)의 의견에 따를 수 있고 그 비용은 회사가 전액 부담한다고 정한다.
• 4⑩ ~ ⑬ 여러 장해의 계산 — 같은 원인으로 둘 이상의 장해가 생기면 지급률을 합산(⑩), 다른 원인으로 장해가 두 번 이상 생기면 그때마다 정하되 이미 보험금을 받은 같은 부위에 가중되면 최종 장해의 보험금에서 이미 받은 것을 뺀다(⑪). ⑫는 이 계약에서 지급사유가 아니었거나(보장개시 이전 원인 포함) 지급되지 않았던 장해라도 같은 부위에 다시 장해가 생기면 직전 장해분은 지급된 것으로 보고 뺀다 — 이른바 기왕장해 차감이다. ⑬은 하나의 질병 · 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 한다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1180일 규정의 의미 — 대법원 2013다43956 은 장해가 180일 안에 발생하면 되고 진단확정이 그 뒤여도 무방하다고 봤고, 2019다214248 은 180일 뒤 장해 판정 약관과 소멸시효 기산점을 함께 다뤘다. 금감원은 사고 5년 뒤 실명 진단에서 시효를 장해진단 시점부터 셌다(fss-2021-14).
• 2기왕장해 · 기왕증 감액 — 대법원 2006다49703 · 2000다18752 는 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액할 수 없다고 봤고, 2008다44689 는 감액 약관이 있으면 감액할 수 있다고 봤다. 2020다276730 은 기왕 장해율(이 조문 ⑫의 차감)과 기왕증 기여도(인과관계 기여분)를 구분했고, 2014다229917 은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라고 봤다. 금감원 보도자료가 한시장해 · 기왕장해 차감의 기본 규칙을 정리했다(fss-136165).
• 3합산과 파생장해 — ⑩의 합산은 “각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우”가 예외다. 대법원 2011다68302 는 신경계 장해에서 파생한 장해는 최고 지급률 하나만 인정했고, 2013다90891 도 신경계 · 파생 장해의 계산을 다뤘다. 금감원은 견관절 20% + 수지관절 30% 를 파생장해가 아닌 합산 50% 로(fss-2010-104), 경추골절과 척수손상 사지마비를 다른 부위로 봐 합산(fss-2008-24)했다. 인지기능저하와 실어증은 신체 동일부위 장해가 아니라고 본 판례도 있다(2021다283742).
• 4지급률 판정 자체 — 감정 결과는 참고자료이고 최종 판단은 법원이 한다(97다58491). 상반된 감정이 여럿이면 하나를 채택할 수 있다(91다39368). 무릎 동요관절은 정상 쪽과 비교해 기준 미만이면 장해가 아니라고 본 결정례(fss-2016-31), 인공와우 이식 뒤 청력이 좋아져도 자연 상태 청력으로 판정한 결정례(fss-2009-14)가 있다.

자주 묻는 질문

Q. 후유장해 진단은 사고 후 언제 받아야 하나요? 180일이 지나면 안 되나요?

이 조문 ③은 상해 발생일(질병은 진단확정일)부터 180일 안에 지급률이 확정되지 않으면, 180일이 되는 날의 의사 진단을 기초로 고정될 것으로 인정되는 상태를 지급률로 정한다고 한다. 180일이 청구 기한이 아니라 판정의 기준 시점이라는 뜻이다. 다만 장해분류표에 판정시기를 따로 둔 부위는 그에 따르고, 그 뒤 악화되면 ④의 기간 안에서 다시 정한다. 대법원 2013다43956 은 장해가 180일 안에 발생하면 진단확정이 뒤여도 무방하다고 봤다.

Q. 예전에 다친 부위를 또 다쳤는데 후유장해보험금은 어떻게 계산되나요?

이 조문 ⑪ · ⑫는 같은 부위에 장해가 가중되면 최종 장해상태의 보험금에서 이미 지급받은(또는 지급된 것으로 보는) 직전 장해분을 빼고 지급한다고 정한다. 이 계약에서 보상하지 않았던 장해(보장개시 전 원인 포함)도 ⑫에 따라 지급된 것으로 보고 뺀다. 실제 얼마가 되는지는 장해분류표의 부위별 판정기준과 진단 내용으로 갈린다.

Q. 보험사와 장해 판정이 안 맞으면 어떻게 하나요?

이 조문 ⑨는 수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있다고 정한다. 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 정하고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다. “따를 수 있다”이므로 반드시 거쳐야 하는 절차는 아니고, 금감원 분쟁조정(제37조)이나 소송도 열려 있다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 의료자문
• 동시감정 · 제3자 판정
• 후유장해
• 장해분류표
• 증상 고정 · 장해 판정 시기
• 영구장해 · 한시장해
• 장해진단서 (후유장해진단서)
• 기왕증 기여도
• 기왕장해 차감
• 지급률 합산 · 가중 · 파생장해

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 감정 결과는 참고자료, 상실률은 법원이 정함

  대법원 1998. 4. 24. 선고 97다58491

• 사고 5년 뒤 실명 진단, 소멸시효는 장해진단 시점부터

  금융감독원 분쟁조정 제2021-14호

• 무릎 동요관절, 정상 쪽 비교 5mm 미만이면 장해 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2016-31호

• 견관절 20% + 수지관절 30%, 파생장해 아닌 합산 50%

  금융감독원 분쟁조정 제2010-104호

• 한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙

  금융감독원 보도자료 (2024-05-23)

• 신경계 장해와 파생 장해의 지급률 계산

  대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907

• 180일 뒤 장해 판정 약관과 시효 기산점

  대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255

• 장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방

  대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963

• 신경계 장해에서 파생한 장해는 최고 지급률 하나만

  대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302

• 인지기능저하와 실어증은 신체 동일부위 장해 아님

  대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다283742

• 기왕 장해율과 기왕증 기여도의 구분

  대법원 2021. 5. 13. 선고 2020다276730

• 경추골절(척추 부위)과 척수손상 사지마비(신경계 부위)는 파생장해가 아니라 합산

  금융감독원 분쟁조정 제2008-24호

• 인공와우 이식 후 청력이 나아져도 장해등급은 자연 상태 청력으로 판정

  금융감독원 분쟁조정 제2009-14호