검진 내시경에서 용종 떼고 조직검사까지 했는데 검진이라 빠졌대요

계산서에 항목이 따로 찍혀 있다니 다행이에요. 세부내역서에서 용종 절제랑 조직병리검사 항목만 표시해서 그 부분만 다시 청구하는 방식으로 가보세요.

실손 표준약관 특약의 보상하지 않는 사항에는 본인이 희망해 받은 건강검진이 들어 있지만, 단서로 "검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상한다"고 적혀 있어요. 이상 소견은 검사에서 정상 범위를 벗어난 결과가 나온 것을 말합니다. 검진 자체와 이상 소견 뒤의 추가 처치를 문언상 나눠 둔 구조예요. 그래서 이번 건은 한 번의 내시경 안에서 두 부분을 가르는 문제가 됩니다. 처음 위를 들여다본 검진 부분, 그리고 용종이 보인 뒤 그 자리에서 한 절제와 조직검사 부분이요. 계산서에 두 항목이 따로 찍혀 있다면 뒤쪽이 단서의 "추가 의료비용"에 해당하는지를 다툴 재료가 있는 셈입니다. 순서는 이래요. 첫째, 부지급 사유서를 서면으로 받아 어느 항목까지 검진으로 봤는지 확인합니다. 둘째, 병원에서 내시경 결과지(용종 발견 소견)와 조직검사 결과지, 진료비 세부내역서를 받습니다. 셋째, 세부내역서에서 용종 절제 · 조직병리검사 항목을 표시하고 이상 소견에 따른 추가 의료비라는 점을 적어 재청구합니다. 그 항목들이 어떻게 판단될지는 약관 문구와 결과지를 대조해 볼 일이라 여기서 단정은 못 해요. 내시경 결과지부터 받아 두시고, 세부내역서의 절제 · 조직검사 항목에 표시해 두세요.

검진과 치료를 가른 판결도 참고가 돼요. 대법원 2014. 4. 30. 선고 2012다76553 판결은 상해보험의 의료처치 면책을 다룬 사건인데, 순수한 건강검진 목적의 의료처치를 치료 과정의 의료처치와 구분해, 건강검진 수면내시경을 의료처치 면책 대상으로 보지 않았어요. 실손 사안은 아니지만 "검진"과 "치료"를 행위의 목적으로 나눠 본다는 판단 구조가 같습니다. 이번 건에 대입해 보면, 처음 내시경을 넣은 목적은 검진이었지만 용종을 발견한 뒤 떼어 낸 행위의 목적은 이상 부위를 없애고 무엇인지 확인하는 것이었다고 볼 여지가 있어요. 약관 단서가 "이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비용"을 따로 보상하는 것도 같은 방향이고요. 다만 보험사가 문제 삼는 게 항목 구분인지, 검진 당일 본인 희망으로 추가한 검사 전체인지에 따라 반박 지점이 달라져요. 사유서가 "건강검진 목적" 한 줄이라면 항목별 판단을 다시 요청할 근거가 됩니다. 계산서의 항목 구분과 결과지의 발견 순서, 이 두 가지가 핵심 서류예요. 재청구해도 이견이 남으면 사유서와 두 서류를 묶어 금감원 분쟁조정 신청으로 가는 게 다음 순서입니다. 우선 사유서에서 어느 항목까지 뺐는지부터 확인하세요.

용종 절제는 괜찮은데 수면 마취비는 어느 쪽으로 볼지 또 갈리는 경우가 있어요. 검진 때문에 한 수면인지, 절제 때문에 필요했던 건지요. 재청구할 때 이 항목은 따로 표시해서 설명하시는 게 좋아요.