판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건 적용

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 2345452020. 10. 15

한 줄 결론파기환송 — 보험회사 승소 방향. 고액암도 병리 · 진단검사의학 전문의의 진단확정 요건이 적용되고, 병리검사와 다른 임상 진단서로는 부족하다.

실무 포인트어느 과 전문의가 진단했는지가 약관의 진단확정 요건 충족 여부와 연결된다.

보상 결과 · 암진단비 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)

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쟁점

고액암 진단확정에 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용되는가.

사실관계

1계약자(피고 1)가 배우자를 피보험자로 하여 보험회사(원고)의 실버암보험에 가입했다. 약관 제6조 제1호는 암보장개시일 이후 고액암으로 진단확정 받으면 고액암진단 보험금을 최초 1회 지급한다고 했고, 제3조 제4항은 고액암을 제6차 개정 한국표준질병사인분류상 악성신생물 중 백혈병 · 뇌암 · 골수암으로 정했다. 고액암진단 보험금은 일반암진단 보험금의 2배, 유방암 · 전립선암진단 보험금의 10배였다.
2제3조 제7항은 암(기타피부암 · 갑상선암 제외)의 "진단확정"은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내려야 하고, 그런 진단이 가능하지 않을 때에만 문서화된 기록 · 증거로 갈음한다고 정했다.
3피보험자는 2017. 3.경과 2017. 8.경 대학병원 병리검사에서 두 차례 모두 편평상피세포암으로 진단됐다. 2018. 5.경 같은 병원 담당의사인 이비인후과 전문의로부터 고액암에 해당하는 "두개안면골의 악성신생물(C41)" 등으로 병명이 적힌 진단서를 받았다. 제1심의 병리과 전문의 감정인은 병리의사 관점에서 이 병은 편평세포암이고, 뼈로 침윤 · 전이됐다고 해서 C41(골의 악성신생물)로 분류할 수는 없다고 했다.
4보험회사가 채무부존재확인 본소를, 피보험자의 상속인들(피고들)이 보험금 반소를 냈다. 원심은 제3조 제7항이 고액암에는 적용되지 않고 임상의사의 C41 진단으로 고액암 진단확정이 있었다며 지급의무를 인정했다. 보험회사가 상고했다.

법원의 판단

1보험약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적 · 획일적으로 해석한다.
2약관의 내용과 체계, 그리고 일반암에는 병리 · 진단검사의학 전문의의 진단확정을 요구하면서 더 고액인 고액암에는 요구하지 않는다고 보는 것이 타당하지 않은 점을 종합하면, 제3조 제7항의 "암"은 한국표준질병사인분류상 악성신생물(기타피부암 · 갑상선암 제외)을 뜻하고 그중 백혈병 · 뇌암 · 골수암인 고액암이 제외된다고 볼 수 없다. 따라서 고액암 진단확정도 병리 · 진단검사의학 전문의에 의해야 한다.
3진단확정에는 병리 등 전문의의 진단뿐 아니라, 임상의사가 병리 전문의의 병리검사 결과를 토대로 진단하는 것도 포함된다. 그러나 임상의사가 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단하는 것은 포함되지 않는다.
4이비인후과 전문의는 병리 · 진단검사의학 전문의가 아니고, 그 C41 진단은 병리검사 결과(편평상피세포암)와 다른 것이므로 고액암진단 보험금 지급사유가 되기 어렵다. 원심에는 약관 해석에 관한 법리 오해가 있다.

결론

파기환송 — 보험회사 승소 방향. 고액암도 병리 · 진단검사의학 전문의의 진단확정 요건이 적용되고, 병리검사와 다른 임상 진단서로는 부족하다.

실무에서 보는 것

암 진단비 청구에서 "어느 과 전문의가, 무엇을 근거로" 진단했는지가 지급 요건이다. 임상의 진단서는 병리검사 결과를 토대로 한 것이어야 하고, 병리 결과와 다르면 인정되지 않는다.
고액암 · 소액암 같은 차등 담보에서도 진단확정 정의 조항은 공통으로 적용된다. 담보별로 정의 조항이 따로 없다고 요건이 빠지는 것이 아니다.
병리 결과가 "편평세포암", 임상 진단서가 "골의 악성신생물(C41)"이었다. 침윤 · 전이 부위를 원발 부위 코드로 적은 진단서는 병리 소견과 어긋난다는 점이 문제였다.
같은 쟁점이라도 약관의 진단확정 조항 문언 · 병리 결과의 내용이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항(약관의 해석)
대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 · 2012. 5. 24. 선고 2011다13968, 13975 판결 · 2018. 10. 12. 선고 2017다268616 판결

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