진단확정이란 — 약관 문언, 병리 · 임상 진단, 의증(R/O) · 추정 진단, 진단확정일, 진단서와 소견서

질병 · 상해보험 표준약관 제3조는 후유장해보험금을 "보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때", 입원 · 간병보험금 등을 "보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때" 지급한다고 정한다. 생명보험 표준약관 제3조도 "보험기간 중 진단 확정된 질병 또는 재해", "보험기간 중 질병이 진단 확정되거나"라고 쓴다.

그런데 표준약관에는 진단확정을 어떻게 하는지 정한 문장이 없다. 질병 · 상해보험 표준약관 제2조에는 "질병"의 독립 정의 항도 없다. 진단을 내리는 의사의 자격, 근거가 되는 검사, 확정 시점은 암 · 뇌졸중 · 급성심근경색 같은 진단비 담보를 파는 회사의 상품 약관 정의 조항에 들어 있다. 그래서 같은 진단서라도 가입한 약관의 정의 조항을 먼저 읽어야 진단확정인지 말할 수 있다.

진단확정은 두 번 쓰인다. 하나는 지급사유의 문턱(진단확정이 있었는가)이고, 다른 하나는 날짜의 기준(언제 확정됐는가)이다. 앞의 것은 진단비를 받느냐를, 뒤의 것은 보장개시 · 감액기간 · 보험기간 · 180일 계산을 가른다. 다툼도 이 둘로 나뉜다.

공개된 한 생명보험사 약관의 구조를 보면 담보마다 세 요소가 다르게 적혀 있다. 암 · 제자리암 · 경계성종양은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직(fixed tissue)검사 · 미세바늘흡인검사(FNA) · 혈액(hemic system)검사의 현미경 소견을 근거로 진단확정하고, 확정 시점은 검사 결과보고 시점이며, 병리 진단이 불가능할 때는 진단 · 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록 · 증거로 갈음한다.

급성심근경색증은 의료법상 의사(치과의사 제외)가 병력과 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 혈액 중 심근효소검사 등을 근거로, 뇌졸중 · 뇌출혈은 의사(치과의사 제외)가 병력 및 신경학적 검진과 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등을 근거로 진단확정한다. 사망으로 검사를 못 하면 심근경색은 진단 · 치료 기록이나 부검감정서상 사인, 뇌졸중은 문서화된 기록이 대신한다.

과거 약관은 "해부병리 또는 임상병리 전문의"가 "조직 또는 혈액검사"의 현미경 소견으로 진단하고 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때" 임상학적 진단을 인정한다고 적었다. 문구는 회사와 판매 시기마다 다르지만 뼈대는 같다 — 진단 주체, 근거 검사, 보충 수단.

• 누가 — 암: 병리 또는 진단검사의학 전문의 / 뇌 · 심: 의사(치과의사 제외)
• 무엇으로 — 암: 조직 · 미세바늘흡인 · 혈액검사의 현미경 소견 / 뇌: 병력 · 신경학적 검진 + 영상 / 심: 병력 + 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영 · 심근효소
• 언제 — 암: 검사 결과보고 시점(공개 약관 한 건의 구조)
• 보충 — 병리 진단이 가능하지 않을 때 문서화된 기록 · 임상학적 진단, 사망 시 부검감정서 · 기록

대법원 2018다203395 사건의 약관은 "암의 진단확정은 병리 전문의사에 의하여 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다"고 정했다. 피보험자의 수막 종양(D32.9)은 수술로 완치가 어렵고 재발 가능성이 높아 임상적으로는 악성에 준한다고 볼 수 있었지만 병리학적으로는 악성이 아니었다. 대법원은 병리학적으로 양성이 명백하면 "가능하지 않을 때"에 해당하지 않아 임상 진단이 보충적으로 쓰일 수 없고, 이 문언은 다의적이지 않아 작성자 불이익 원칙도 적용되지 않는다고 본 원심을 수긍했다.

여러 검사의 결과가 엇갈리면 최종 진단이 기준이 된 결정례가 있다. 분쟁조정 제2010-110호는 미세침흡인검사에서 갑상선 유두암 소견이 나와 절제술을 받았지만 수술 뒤 조직검사가 양성신생물(D34)이었던 사안에서, 약관이 미세침흡인검사를 진단 방법으로 인정하더라도 검사 과정의 오류가 입증되지 않는 한 최종진단을 달리 볼 수 없다고 했다. 이 사안에서는 "임상적 추정 소견"으로 C73 진단서가 발급된 적도 있었다.

반대로 약관이 임상 소견만으로 확정을 허용하면 결론이 달라진다. 분쟁조정 제2003-71호 사안의 약관은 급성심근경색증의 진단확정을 병리학적 · 세포학적 · 이학적 · 임상학적 · 수술 소견의 "전부 또는 그 중의 일부"를 기초로 하도록 정했고, 위원회는 임상 소견만으로도 확정이 가능하다고 봤다(당시 약관 기준). 같은 "임상 진단"이라도 약관 문언이 원칙 · 보충 구조인지, 소견 중 일부로 족한 구조인지가 먼저다.

병리 전문의 요건이 있어도 진단서를 꼭 병리과가 써야 하는 것은 아니다. 대법원 2017다256828 은 병리 전문의의 조직병리검사 결과보고서를 토대로 임상의가 병명을 진단서에 적었다면 약관상 병리학적 진단에 의한 진단확정이 있다고 봤고, 분쟁조정 제2019-5호는 이 판결을 따라 비뇨기과 주치의가 조직검사 결과(비침습성 유두상 요로상피세포 암종)를 기초로 쓴 C67.9 진단서를 진단확정으로 인정했다. 위원회는 병리 전문의는 형태학적 특징을 보고할 뿐이고 의료법 제17조상 직접 진찰한 의사만 진단서를 쓸 수 있다는 점을 들었다.

경계는 "병리 결과를 토대로 했는가"다. 대법원 2020다234538 은 진단확정에 임상의가 병리 결과를 토대로 진단하는 것은 포함되지만 병리 결과 없이, 또는 병리 결과와 다르게 진단하는 것은 포함되지 않는다고 했다. 병리 결과는 편평상피세포암이었는데 이비인후과 전문의가 고액암에 해당하는 골의 악성신생물(C41)로 적은 진단서는 요건을 채우지 못한다고 봤다. 암의 진단확정 조항은 더 고액인 고액암에도 그대로 적용된다고 했다.

보험회사 의료자문은 진단확정의 주체가 아니다. 제2019-5호는 자문의의 의견은 적정성 판단 자료가 될 수 있어도 약관상 진단확정이 아니고, 명백히 잘못됐다는 특별한 사정이 없으면 주치의 판단을 우선 존중한다고 했다. 주치의와 회사 판단이 끝내 다르면 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑨에 따라 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중에서 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정 비용은 회사가 전액 부담한다.

진단서 병명 뒤의 "의증", "R/O(rule out)", "추정"은 아직 확인 중이라는 표시로 읽힌다. 결정례는 이 표시가 붙은 시점을 진단확정일로 잡지 않은 예가 많다. 분쟁조정 제2011-39호는 계약 10년 경과 직전 미세침흡인세포검사에서 "갑상샘암(의증)" 진단을 받고 10년 경과 뒤 조직검사로 확진된 사안에서, 약관이 조직 또는 혈액검사만 진단방법으로 정했고 검사 결과도 의증이었다며 조직검사일을 진단확정일로 보아 150% 기준 지급을 결정했다.

영상만 있고 조직검사를 권유받은 상태도 확정으로 보지 않았다. 분쟁조정 제2013-26호는 유방촬영술 · 초음파 판독에서 유방암 진단과 조직검사 권유를 받았지만 조직검사를 받지 않은 사람이 보험에 가입한 사안에서, 영상의학과 전문의의 판단만으로는 약관상 "암의 진단확정"으로 인정하기 곤란하다고 했다. 분쟁조정 제2011-53호는 신경학적 이상이 없고 몇 년 전과 변화 없는 소혈관 허혈병변에 붙은 뇌경색 코드를, 병력 · 신경학적 검진 · 영상을 종합하라는 약관 기준에 비춰 진단확정이 아니라고 봤다.

거꾸로 의증이라는 글자만으로 끝나지도 않는다. 제2003-71호의 시체검안서 사인은 "급성심근경색(의증)"이었지만, 임상 소견만으로 확정을 허용한 약관에서 흉통 호소 · 고혈압 병력 · 응급실 기록이 일관되고 의학적 오류가 발견되지 않으면 사실상 진단이 확정된 것으로 봐야 한다고 했다. 판단축은 "의증"이라는 글자 자체보다 약관이 요구하는 진단 방법과, 그 뒤 검사가 그 진단을 확인했는지다.

• 의증 · R/O 진단서 뒤에 확진 검사(조직검사 · 영상 · 기능검사)가 있었는지, 그 결과보고일
• 최종 진단서의 병명 · 코드가 추정 진단서와 같은지
• 약관이 그 검사를 진단 방법으로 열거했는지
• 확진 검사가 불가능했던 사정(사망 · 위치 · 전신 상태)이 기록에 있는지

공개 약관의 암 진단확정 구조는 확정 시점을 "검사 결과보고 시점"으로 둔다. 검체를 뗀 날도, 진단서를 발급받은 날도 아니다. 분쟁조정 제2010-55호는 약관이 미세침흡인검사를 조직 · 혈액검사와 같은 진단확정 방법으로 명시하고 결과에 의심 소견도 없던 사안에서, 계약 5년 경과 전 미세침흡인검사 최종 보고일을 확정일로 보아 50% 지급이 타당하다고 했다.

검사 종류의 범위도 날짜를 바꾼다. 분쟁조정 제2005-33호는 약관의 미세침흡인검사(Biopsy)에는 세포검사(Cytology)도 포함된다며, 책임개시일 전 세포검사로 갑상선암 진단을 받은 계약을 무효로 처리한 것이 정당하다고 봤다. 같은 세침검사라도 약관에 그 검사가 있느냐(제2010-55호 · 제2005-33호)와 없느냐(제2011-39호)에 따라 확정일이 앞뒤로 움직인다.

날짜는 진단서 하나로 정하지 않는다. 분쟁조정 제2021-14호(장해 사안)는 장해진단 시점을 청구용 진단서 발급일이 아니라 외래기록 · 진료확인서상 최초 진단일로 봤다. 진단확정일이 보장개시 · 감액기간 · 경과기간 기준일 근처에 걸리면 아래 날짜를 따로 적어 둔다.

• 검체 채취일(조직검사 · 세침검사 시행일)
• 결과보고일(병리결과지 · 판독지의 보고 일자와 판독의)
• 처음 진단을 받은 외래 진료일(진료기록상)
• 진단서 발급일(청구용 진단서는 나중에 발급되는 경우가 많다)
• 계약일 · 보장개시일 · 감액기간 종료일 · 보험기간 만료일

질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ③은 장해지급률이 "질병의 진단확정일부터 180일 이내"에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 상태로 장해지급률을 결정하고, ④는 그 뒤 악화를 보는 기간을 계약 효력이 없어진 경우 질병의 진단확정일부터 2년(보험기간 10년 이상) 또는 1년(10년 미만)으로 정한다. ⑬은 "하나의 진단확정된 질병 또는 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도"로 한다. 상해는 상해 발생일, 질병은 진단확정일이 기산점이다. 대법원 2013다43956 은 장해가 그 기간 안에 발생했으면 진단확정은 뒤여도 무방하다고 봤다.

보험기간과의 관계에서는 "보험기간 중"이 무엇을 수식하는지가 갈림길이었다. 분쟁조정 제2018-9호는 "보험기간 중 진단확정된 질병으로 … 1급 또는 2급 장애인이 되었을 때"라는 특약에서 "보험기간 중"은 진단확정만 수식한다며, 보험기간 중 당뇨병성 망막병증 진단확정이 있었으면 해지 뒤 1급 시각장애가 돼도 지급하게 했다. 분쟁조정 제2010-91호는 만료 하루 전 유방암 진단 뒤 만료 후 받은 수술 · 입원을 진단에서 이어지는 하나의 사고로 봤다.

계약 효력 쪽에서도 진단확정이 기준이 된다. 질병 · 상해보험 표준약관 제17조는 청약일 이전에 암 또는 HIV 감염의 진단 확정을 받은 뒤 숨기고 가입하는 등 사기로 계약이 성립했음을 회사가 증명하면 계약일부터 5년 이내(안 날부터 1개월 이내)에 취소할 수 있게 하고, 생명보험 표준약관 제15조는 같은 사유를 "뚜렷한 사기의사"로 적는다. 분쟁조정 제2005-38호는 고지의무 위반 해지는 회사의 중과실로 막혔지만 책임개시일 전 지방육종(C49.9) 진단확정이 있어 계약이 무효라고 봤다(당시 약관 기준). 반면 제2005-78호는 입원 담보에서 보험사고는 입원이지 원인 질병의 진단이 아니라며, 가입 전 당뇨 · 고혈압 진단만으로 보험사고가 이미 생겼다고 볼 수 없다고 했다.

살아 있을 때의 확진 검사가 없는 사망 사안은 약관의 대체 문구가 기준이다. 제2003-71호 사안의 약관은 사망 뒤 급성심근경색증이 직접 원인으로 확인되면 사망일을 진단확정일로 본다고 정했고, 위원회는 사망 뒤 "사망원인의 확인"에 요구되는 정확성을 생존 시 진단확정과 같은 수준으로 볼 수 없으며 보험금 지급사유를 알기 위해 부검을 강요하는 것은 사회통념상 수긍하기 어렵다고 했다.

부검이 있으면 감정서 문구가 전부가 된다. 분쟁조정 제2017-3호는 국과수 부검감정서의 고도 관상동맥경화증(급성심근경색 가능성 포함) 소견을 약관의 "사망하여 전문의 진단을 기초로 할 수 없는 경우"의 진단으로 보아 인정했고, 제2012-12호는 부검 사인이 동맥경화성 심혈관계질환뿐이고 관상동맥 폐색 · 혈전 · 심근괴사 소견이 없으며 임상학적 진단 자료도 없다며 인정하지 않았다.

청약서가 묻는 "진단"은 보험금 지급사유의 진단확정보다 넓게 다퉈진다. 분쟁조정 제2009-30호는 직장 검진 심전도에서 두 해 연속 "오래된 전벽 심근경색 의증"과 정밀검사 권유를 받고도 알리지 않은 사안에서 해지를 정당하다고 봤다. 의증이라 진단확정은 아니었어도 청약서의 질문과 본인의 인지가 문제였다.

반면 단순 경과관찰 안내는 다르게 봤다. 분쟁조정 제2013-4호는 검진에서 갑상선 결절이 있으니 6개월 뒤 추적하라는 안내만 받은 경우, 특별한 치료가 필요 없다는 경과관찰 안내는 확정진단이나 치료 대상 의심소견으로 단정하기 어렵다며 해지를 부당하다고 했다. 분쟁조정 제2011-57호는 진료차트의 메모는 청약서가 묻는 진단서 · 소견서 발급이나 추가검사에 해당하지 않는다고 봤다.

사기 취소는 더 엄격하다. 제2013-26호는 영상 소견만으로는 약관상 암의 진단확정이 아니고, 전화 녹취에서 암 진단 사실이 아니라 치료 여부만 물었으므로 묻지 않은 것을 숨겼다고 볼 수 없다며 취소를 받아들이지 않았다. 같은 검진 결과지가 고지의무 단계에서는 "알릴 사항", 보험금 단계에서는 "아직 확정이 아닌 소견"으로 다르게 읽힐 수 있다.

질병 · 상해보험 표준약관 제7조는 보험금 청구 서류로 청구서, 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 등), 신분증 등을 들고, 사고증명서는 의료법 제3조의 국내 병원 · 의원 또는 국외 의료관련법상 의료기관에서 발급한 것이어야 한다고 정한다. 진단서는 직접 진찰한 의사가 쓰는 문서이고(제2019-5호가 인용한 의료법 제17조), 그 병명 · 코드는 진단확정의 증거 중 하나다.

소견서는 법정 서식이 아니어서 회사가 진단서를 다시 요구할 수 있지만, 재심사 · 의료자문 반박에서는 주치의 판단과 근거 검사를 담는 문서로 쓰인다. 병리결과지 · 영상 판독지는 진단확정의 "근거 검사"를 직접 보여 주는 문서이고, 결과보고일과 판독의가 적혀 있다. 초진기록 · 경과기록은 의증에서 확진으로 넘어간 시점과 사고 경위를 보여 준다. 진단비 담보에서는 진단서만 내기보다 그 근거가 된 결과지를 함께 내는 편이 요건 확인을 앞당긴다.

• 진단서 — 진단명 · 질병분류코드 · 진단일 · 발급 의사, "임상적 추정"인지 "최종 진단"인지 표시
• 병리결과지 — 최종 진단명, 결과보고일, 판독 의사(병리 · 진단검사의학 전문의 여부)
• 영상 판독지 · 기능검사 결과지 — 뇌 · 심 담보의 근거 검사, 판독일
• 소견서 — 임상의가 어떤 검사 결과를 토대로 진단했는지, 병리검사를 못 한 이유
• 초진 · 경과기록 — 의증에서 확진으로 바뀐 날짜, 증상의 시작
• 사망 사안 — 사망진단서 · 시체검안서 · 부검감정서의 사인 문구