판례 · 결정례대법원 판례암 진단비

병리학적 진단 약관, 병리상 양성이면 암 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다2033952018. 06. 28

한 줄 결론상고기각 — 병리상 양성인 수막 종양은 약관의 암이 아니라고 본 원심이 확정됐다(피보험자 패소 확정).

실무 포인트약관이 진단확정 방법을 병리학적 진단으로 정했으면 임상 소견만으로 암 진단비를 청구하기 어렵다.

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쟁점

병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암인지.

사실관계

1피보험자(원고)는 보험사(피고)와 암 진단 시 보험금을 지급하는 계약을 체결했다. 약관은 "암의 진단확정은 병리 전문의사에 의하여 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다"고 정했다.
2원고의 종양은 한국표준질병사인분류상 "상세불명의 수막(D32.9)"으로 분류되는 것으로, 수술로 완치가 어렵고 재발 가능성이 높으며 신경학적 장해가 발생해 발생 위치 · 치료방법 · 예후에 비추어 임상학적으로는 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있었으나 병리학적으로는 악성 종양에 해당하지 않았다.
3원고는 이런 종양도 약관의 암에 해당하고, 적어도 약관이 다의적이므로 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 주장하며 보험금을 청구했다. 원심은 청구를 기각했고 원고가 상고했다.

법원의 판단

1보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적이며 각 해석이 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석한다(2008다81633 · 2009다60305). 그러나 그렇게 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(2007다5120 · 2010다92841).
2원심은 — 이 종양은 병리학적으로 악성 종양이 아님이 명백하므로 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때"에 해당하지 않아 임상학적 진단 등 다른 증거가 보충적으로 적용될 수 없다고 봤다.
3약관은 병리학적 진단에 의한 암 진단확정을 원칙적 지급사유로 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한해 임상학적 진단에 수반된 다른 증거방법에 의한 확정을 예외적 · 보충적 지급사유로 정한다. 그 문언의 객관적 의미를 "병리학적으로 양성 종양임이 명백하더라도 위험성에 비추어 실질적으로 악성에 준하는 경우"까지 포함하는 것으로 해석하기 어려우므로 작성자 불이익 원칙이 적용되는 경우가 아니다.
4"악성에 준할 만큼 위험한 양성 종양도 악성으로 보아 지급한다"는 약정이 없는 이상 위험성만으로 명시적 약정에 반해 지급할 수 없고, 그렇게 해석하면 지급사유가 불명확해지고 자의적으로 확대 · 축소될 여지가 있다. 대법원은 이 원심 판단에 법리오해가 없다고 했다. 원고가 든 대법원 2002. 7. 12. 선고 2002다19940 판결은 사안이 달라 원용할 수 없다.

결론

상고기각 — 병리상 양성인 수막 종양은 약관의 암이 아니라고 본 원심이 확정됐다(피보험자 패소 확정).

실무에서 보는 것

약관이 진단확정 방법을 "병리학적 진단"으로 정했으면 임상 소견(예후 · 재발 · 장해)이 아무리 나빠도 병리상 양성이면 암 진단비를 청구하기 어렵다. 임상학적 진단은 병리학적 진단이 "가능하지 않을 때"에만 보충적으로 쓰인다.
작성자 불이익 원칙은 객관적 해석 뒤에도 남는 다의성이 있을 때만 나온다. 점막내암(2009다60305) · 직장 유암종(2017다256828)처럼 분류 자체가 다의적이었던 사안과, 이 사건처럼 병리 결과가 명백한 사안은 구별된다.
같은 쟁점이라도 약관의 진단확정 조항 문언과 병리 결과가 다르면 결론이 갈린다. 경계성 종양 · 양성 뇌종양 담보가 따로 있는 상품이면 그 특약을 본다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 · 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 · 2012. 1. 12. 선고 2010다92841 판결

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.