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손사인SONSAIN

보험사에서 의료자문 동의서를 보내왔어요 서명해도 되나요

진단서구하는감자· 조회 13
어깨 회전근개 파열로 수술받고 상해후유장해를 청구했어요. 보험사에서 손해사정 회사 직원이라는 분이 연락 와서 의료자문 동의서에 서명해 달라고 하네요. 동의서를 보니 최근 5년 동안 진료받은 모든 의료기관 기록을 열람한다고 되어 있어요. 서명 안 하면 심사가 안 된다고 하고, 인터넷에선 절대 서명하지 말라는 글도 있어서 어떻게 해야 할지 모르겠어요. 동의하면 제 주치의 말고 다른 의사가 판단하는 거라고 들어서 걱정이에요. 동의서 범위를 줄일 수도 있는 건지, 자문 결과는 제가 볼 수 있는 건지 알려 주세요.

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답변 3

밤톨

의료자문은 보험사가 심사 중 청구인의 진료기록을 자문의에게 보내 진단의 타당성, 장해 정도, 상해와 질병의 구분 같은 의견을 받는 절차예요. 자문의는 직접 진찰하지 않고 기록으로 판단하는 게 보통이라, 진료기록이 넘어가려면 청구인의 동의가 전제돼요. 그래서 동의서가 오는 거예요. 무조건 서명하거나 무조건 거부하기보다 범위를 먼저 보세요. 표준약관 제8조 제6항은 의료기관 · 건강보험공단 · 관공서에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 하면서, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지급지연 이자를 지급하지 않는다고 정해요. 동의 요청 때 조사 목적과 사용처를 명시하고 설명하도록 돼 있어서(같은 조 제7항), 그 내용을 근거로 범위를 맞출 수 있어요. 확인할 것은 이 순서예요. 첫째, 대상 의료기관 · 기간 · 상병. "최근 5년 모든 의료기관"이라면 무엇을 확인하려는 범위인지 목적을 먼저 묻고, 이번 어깨 건과 무관한 곳까지 걸려 있으면 범위를 조정할 수 있는지 서면으로 요청해요. 어깨의 퇴행이나 기왕증이 쟁점이면 사고 전 어깨 기록은 관련 자료가 될 수 있어요. 둘째, 자문 목적. 무엇을 확인하려는지(장해 지급률인지, 기왕증인지) 적혀 있는지 봐요. 셋째, 자문 결과를 열람하거나 받을 수 있는지. 동의 단계에서 미리 물어 두면 나중에 결과가 주치의와 다를 때 출발점이 돼요. 넷째, 다른 용도로 쓰지 않는지. 거부하면 곧바로 부지급이 되는 건 아니지만, 표준약관은 계약자 쪽 사유로 조사가 늦어지는 경우를 지급예정일 30영업일의 예외로 둬서 심사가 길어질 수 있어요. 그래서 거부보다 범위를 정하는 쪽이 지급 기한 면에서도 유리하다고 볼 수 있어요. 범위 조정 요청은 문자 · 전자우편처럼 기록이 남는 방식으로 보내고, 받은 답을 보관해 두세요.

진단서구하는감자

어깨 진료한 병원 중심으로 범위를 조정할 수 있는지, 목적이 뭔지 메일로 물어봤어요.

합의금노리는민원인

저는 결국 그냥 넘어갔는데 궁금하긴 해요

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이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.