제3의료자문, 소비자가 대한의사협회 자문단을 고를 수 있게 — 뇌 · 심혈관 · 정형외과 후유장해부터 시범

핵심 요약

1. 1'26.2.4. 금융감독원과 대한의사협회가 보험금 관련 제3의료자문의 객관성을 높이기 위한 업무협약을 맺었다.
2. 2배경 — 그간 보험금 분쟁으로 제3의료자문을 할 때 소비자는 보험회사가 제시하는 병원 목록(주로 보험회사와 자문계약을 이미 맺은 자문기관) 중에서 자문기관을 골랐고, 이 보험회사 중심 절차 때문에 자문결과의 중립성 · 객관성에 대한 소비자 신뢰가 떨어졌다고 원문은 적는다.
3. 3의료자문단 — 의사협회가 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의로 구성한다(진료과별 최소 5인 이상).
4. 4대상 — 정액형 보험(실손 제외) 중 뇌 · 심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건에 시범 실시한 뒤 점진적으로 넓힌다. 제3의료자문은 소비자가 보험회사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기할 때 상호협의하에 제3의료기관에서 다시 하는 자문이고, 비용은 보험사가 전액 부담한다.
5. 5절차 — 소비자가 의사협회를 자문기관으로 선택 → 보험회사가 의사협회에 자문 의뢰 → 의사협회가 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의 배정(자문단 Pool 안 전문의 1인 이상, 자문의 편중 방지) → 자문결과를 보험회사에 회신.
6. 6자문결과는 해당 청구건 지급심사에만 쓰고 유추 · 확대 해석은 금지한다. 보험금을 감액 · 부지급할 때 보험회사는 소비자에게 의료자문 결과를 설명해야 하고, 소비자가 요청하면 회신서를 준다.
7. 7일정 — 진료과별 자문단 구성, 표준 자문 질의서 · 검토결과 양식, 협회-보험회사 간 계약체결 등 세부 실행방안을 '26년 1분기에 확정하고, 뇌 · 심혈관 · 장해등급 관련 제3의료자문을 대상으로 '26년 2 · 3분기 6개월간 시범운영한다. 이후 실효성을 점검해 대상을 넓히고 시스템을 개발해 '26년 4분기부터 본격 시행한다.

협약 기관별 역할

• 금감원 — 협약 이행을 위한 주요 절차 협의, 보험회사 지도 · 감독
• 의사협회 — 의료자문단 구성, 자문의 배정, 자문결과 회신 지원 등
• 협력 강화 — 보험금 지급의 공정성 제고와 올바른 의료질서 확립 등을 위해 필요하면 연구용역 · 공동 홍보활동
• 시범 실시 기간 후 세부 프로세스를 정립해 시스템 구축 추진

자주 묻는 질문

Q. 보험사 의료자문 결과에 동의하지 않으면 병원을 제가 고를 수 있나요?

보도자료에 따르면 그간 제3의료자문은 보험회사가 제시하는 병원 목록 중에서 골랐지만, 이번 협약으로 소비자가 대한의사협회를 자문기관으로 선택할 수 있는 체계가 마련됩니다. 의사협회가 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의를 배정합니다.

Q. 의사협회 의료자문은 어떤 보험금에 적용되나요?

원문은 정액형 보험(실손 제외) 중 뇌 · 심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건에 시범 실시한 뒤 점진적으로 확대한다고 밝힙니다. 시범운영은 '26년 2 · 3분기, 본격 시행은 '26년 4분기부터입니다.

Q. 제3의료자문 비용은 누가 내나요?

보도자료는 소비자가 보험회사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기해 제3의료기관에서 자문을 다시 하는 경우 보험사가 비용을 전액 부담한다고 적고 있습니다.

Q. 의료자문 결과를 볼 수 있나요?

원문에 따르면 보험금을 감액하거나 부지급할 때 보험회사는 소비자에게 의료자문 결과를 설명해야 하고, 소비자가 요청하면 회신서를 제공합니다.

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