알리지 않은 고혈압이랑 무관한 병인데 진단비까지 거절됐어요

해지와 보험금은 따로 움직여요. 상법 제655조는 고지의무 위반으로 해지하면 보험금을 주지 않아도 되게 하면서, 알리지 않은 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 지급하게 해요. 여기서 인과관계는 "알리지 않은 고혈압이 이번 진단에 영향을 줬는지"를 말해요. 누가 증명하느냐는 계약 시기와 약관 문언에 따라 달라져요. 판례는 상법 조문만 놓고 인과관계 부존재를 계약자 쪽이 증명해야 한다고 봤고(대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268, 당시 약관 기준), 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서를 적용할 수 없다고 했어요(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941). 반면 현행 표준약관은 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급하게 해요(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑥ · 생명보험 표준약관 제14조 ④). 그래서 남편분 약관의 "계약 전 알릴 의무 위반의 효과" 조항 문언부터 확인해야 해요. 순서는 이래요. 가입 당시 약관에서 그 조항 확인 → 거절 통지서에 보험사가 든 인과관계 근거(의료자문인지, 진료기록 문구인지) 확인 → 주치의에게 두 질환의 원인 · 부위 · 경과에 대한 의견을 사실대로 적은 소견서 요청 → 이의 → 의학적 판단이 맞서면 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 전문의를 함께 정하고 비용은 회사 부담) → 안 되면 금융감독원 분쟁조정. 진단비가 어떻게 정리될지는 약관 문언과 기록을 대조해 볼 일 같아요. 우선 가입 당시 약관을 증권번호로 받아 두세요.

가입 연도부터 확인하세요. 오래된 계약은 증명 책임 문구가 지금 표준약관이랑 다르게 적혀 있을 수 있어요.