제5조 보험금을 지급하지 않는 사유

조문 원문

풀이

• 1① 1호 ~ 3호 고의 — 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 단서 두 개가 중요하다. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해쳤으면 지급하고, 수익자가 여럿인데 그중 한 명이 해쳤으면 다른 수익자 몫은 지급한다.
• 2① 4호 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기 — 원칙 면책이지만, 회사가 보장하는 지급사유이면서 보장개시일부터 2년이 지난 뒤 발생한 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증(표: 한국표준질병 · 사인분류 N96~N98)은 지급한다(2022.9.30. 개정). 5호 전쟁 · 외국의 무력행사 · 혁명 · 내란 · 사변 · 폭동.
• 3② 위험한 활동 — “다른 약정이 없으면” 피보험자가 직업 · 직무 · 동호회 활동 목적으로 전문등반 · 글라이더 조종 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 행글라이딩 · 수상보트 · 패러글라이딩(1호), 모터보트 · 자동차 · 오토바이의 경기 · 시범 · 흥행 · 시운전(2호, 공용도로 시운전은 보장), 선박 탑승을 직무로 하는 사람의 직무상 탑승 중(3호)에 생긴 상해 관련 지급사유는 면책이다. 질병 담보에는 적용되지 않고, 취미로 한 번 하는 활동은 “직업 · 직무 · 동호회 활동 목적”이 아니어서 문언상 빠진다.
• 4이 표준약관 본문에는 음주 · 무면허 운전 면책이 없다. 그 면책은 특약 · 구약관에 있는 경우가 있고, 인보험에서는 과실 사고에 무효라는 판례가 쌓여 있다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태 — 1호 단서의 핵심이자 자살 분쟁의 전부다. 대법원 2017다281367 · 2022다293531 · 2023다269597 · 2025다203058 은 우울증 등 정신질환 상태의 자살에서 특정 시점의 행위만으로 의사결정능력을 단정하거나 환각 · 망상이 없었다는 이유만으로 면책을 단정할 수 없다고 봤다. 반대로 유서를 남긴 우울증 자살을 의사결정 불능이 아니라고 본 판례(2009다97772)도 있다. 금감원은 정신질환 상태의 자살 3건 중 2건을 인정했다(fss-2021-17).
• 2고의의 입증 — 고의 면책은 보험자가 명백히 증명해야 한다(2010다6857). 고의적 자해 진단코드가 붙어도 사망의 고의가 없으면 면책이 아니다(2009다38438). 아파트 추락사에서 자살 입증에 실패해 상해사망을 인정한 결정례(fss-2015-17), 자살 시도 뒤 구조 과정에서 추락한 사망을 재해사망으로 본 결정례(fss-2015-16)가 있다.
• 3수익자의 고의 — 수익자인 배우자의 동반자살을 수익자 고의 면책으로 보지 않은 결정례가 있다(fss-2017-10). 2호 단서의 “일부 수익자” 처리는 2014.12.26. 개정으로 들어왔다.
• 4② 직무상 활동 면책 — 선박기관사의 직무상 탑승 면책을 설명하지 않았으면 주장할 수 없다고 본 결정례(fss-2021-16)와, 농업인이라도 선장으로 신고하고 열 차례 출항한 어선에서 익사했으면 직무상 탑승 중 면책이라고 본 결정례(fss-2010-103)가 있다. 대회 전날 미개통 도로의 드리프트 연습을 경기 연습 면책으로 본 결정례(fss-2011-6)는 자동차보험 사안이지만 2호의 “연습 포함” 문언과 맞닿는다.
• 5임신 · 출산 — 자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개에서 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급한 결정례(fss-2016-26)가 있다. 이 조문 4호는 제왕절개를 명시적으로 출산에 포함한다.

자주 묻는 질문

Q. 우울증으로 자살한 경우에도 상해사망보험금이 나오나요?

이 조문 ① 1호는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우를 면책으로 하되, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급한다고 정한다. 우울증이 있었다는 사실만으로 갈리지 않고, 사망 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였는지를 진료기록 · 정황으로 판단한다. 대법원은 특정 시점의 행위나 환각 · 망상의 유무만으로 단정할 수 없다고 반복해서 봤다(2022다293531 · 2025다203058). 개별 사안의 결론은 사실관계로 갈린다.

Q. 취미로 스쿠버다이빙을 하다 다쳤는데 상해보험이 안 나오나요?

이 조문 ②는 “직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로” 열거된 활동을 하다 생긴 상해에 한해 면책이라고 정한다. 동호회 소속으로 활동한 것인지, 개인이 일회성으로 한 것인지가 문언상 갈림길이고, “다른 약정이 없으면”이라는 전제도 붙어 있다. 실제 적용은 그 계약의 약관 · 특약과 활동 경위로 판단한다.

Q. 제왕절개 수술은 상해 · 질병보험에서 보상되나요?

이 조문 ① 4호는 임신 · 출산(제왕절개를 포함) · 산후기를 면책으로 정한다. 다만 회사가 보장하는 지급사유이면서 보장개시일부터 2년이 지난 뒤 발생한 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 관련 합병증(N96~N98)은 지급한다. 이 조문은 여기까지만 정하고, 특약에서 출산 관련 담보를 따로 두었는지는 계약마다 다르다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 부지급
• 면책 (보상하지 않는 손해)
• 전동킥보드 · 이륜차 (자전거 · 개인형 이동장치)
• 자연재해 면책 (지진 · 분화 · 태풍 · 홍수)

• 우울증 자살, 자유로운 의사결정 불능 여부의 판단

  대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367

• 상해보험 음주운전 면책약관, 과실 사고에는 무효

  대법원 1998. 3. 27. 선고 97다48753

• 아파트 추락사, 자살 입증 실패로 상해사망 인정

  금융감독원 분쟁조정 제2015-17호

• 정신질환 상태의 자살 3건, 2건 인정 1건 기각

  금융감독원 분쟁조정 제2021-17호 · 제2021-18호 · 제2021-19호

• 자살 시도 후 구조 과정에서 추락 사망, 재해사망 인정

  금융감독원 분쟁조정 제2015-16호

• 수익자 배우자의 동반자살, 수익자 고의 면책 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2017-10호

• 해양공무원의 직무상 선박 탑승 면책 미설명, 사망보험금 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2021-16호

• 취중 건물 밖 추락 상해 — 고의 면책은 보험자가 명백히 입증

  대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857

• 우울증 진단 뒤 유서 남긴 자살 — 의사결정 불능 아님

  대법원 2011. 4. 28. 선고 2009다97772

• 우울증 자살, 특정 시점 행위로 의사결정능력 단정 못 해

  대법원 2023. 7. 13. 선고 2022다293531

• 주요우울장애 자살의 의학적 견해는 함부로 배척 못 해

  대법원 2024. 5. 9. 선고 2023다269597

• 환각 · 망상 없었다는 이유만으로 자살 면책 단정 못 해

  대법원 2025. 6. 12. 선고 2025다203058

• 고의적 자해 코드여도 사망 고의 없으면 면책 무효

  대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다38438, 38445

• 자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

• 농업인이라도 선장으로 신고하고 열 차례 출항한 어선에서 익사했으면 직무상 선박 탑승 중 면책

  금융감독원 분쟁조정 제2010-103호