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고지 위반과 사고의 인과관계, 조금이라도 있으면 지급 거절

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다2729412025. 01. 09

한 줄 결론파기환송(보험회사 승소 방향) — 상법 제655조 단서를 적용해 지급책임을 인정한 원심을 파기하고 돌려보냈다.

실무 포인트고지 위반 사안에서 인과관계 부존재 증명의 문턱이 높다는 점을 다시 확인한 판결이다.

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쟁점

계약 직전 입원과 당일 진료의뢰서 발급을 알리지 않은 뒤 만성 골수성 백혈병 진단을 받은 사안에서, 고지 위반과 사고 사이에 인과관계가 없다는 증명책임과 상법 제655조 단서의 적용 요건.

사실관계

1계약자(원고)는 2019. 12. 2. 보험회사(피고)와 약혼자를 피보험자, 자신을 수익자로 하는 보험계약을 체결했다. 피보험자는 계약 전인 2019. 11. 14.부터 11. 25.까지 급성 신우신염으로 입원치료를 받았고, 계약 당일인 12. 2. 그 병원 의사로부터 "백혈구 · 분절형 호중구 · 혈소판 · CRP 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과 · 혈액내과 진료를 의뢰한다"는 진료의뢰서를 받았다.
2청약서 "계약 전 알릴 의무" 중 "최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?"라는 질문에 계약자는 입원 · 질병의심소견란에 아무 표시 없이 "아니오"라고 답했다.
3피보험자는 진료의뢰서를 들고 2019. 12. 4. 상급병원에 처음 내원해 요로감염증 · 급성 신우신염으로 총 25일 입원과 10회 통원치료를 받다가 2020. 4. 20. 만성기 만성 골수성 백혈병으로 최종 진단됐다. 계약자는 2020. 4. 27.경 보험금을 청구했고, 보험회사는 2020. 6. 9. 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절했다.
4원심은 백혈구 · 혈소판 수치 상승이 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 하더라도 그것만으로 고지의무 위반과 보험사고 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다고 보아, 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 보험금 지급의무가 있다고 판단했다. 보험회사가 상고했다.

법원의 판단

1고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점, 즉 사고가 불고지 · 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명되면 상법 제655조 단서에 따라 보험회사는 지급을 거절할 수 없다. 그러나 인과관계 부존재의 증명책임은 계약자 측에 있으므로, 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서는 적용되어서는 안 된다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결).
2만성 골수성 백혈병의 일반적 진단은 말초혈액검사에서 백혈구 · 혈소판 증가가 확인되면 골수검사로 확진하는 것이므로, 백혈구 · 혈소판 수치의 지속적 증가는 이 병을 의심할 수 있는 주된 지표다. 진료의뢰서에는 바로 그 내용이 적혀 있었다.
3의뢰서를 쓴 의사는 당시 수치 이상을 요로감염에 따른 반응성 혈액 이상으로 판단했고 진단까지 4개월가량 걸렸지만, 피보험자는 2019. 3. 26.부터 같은 병명으로 반복 치료를 받았고 수치 이상이 지속되자 상급병원에 의뢰된 것이며, 상급병원에서 이어진 치료 끝에 진단에 이르렀다. 4개월의 간격은 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 긴 기간이 아니다.
4따라서 입원치료 사실 · 진료의뢰서 발급 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 존재한다고 인정할 여지가 있어, 고지의무 위반이 사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명됐다고 보기 어렵다. 원심은 인과관계 법리를 오해했다.

결론

파기환송(보험회사 승소 방향) — 상법 제655조 단서를 적용해 지급책임을 인정한 원심을 파기하고 돌려보냈다.

실무에서 보는 것

고지의무 위반이 인정된 뒤 "인과관계가 없으니 보험금은 달라"는 주장의 문턱이 높다는 것을 다시 확인한 판결이다. 증명책임은 계약자 측에 있고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 진다.
미고지 사실이 검사 수치 이상이나 진료의뢰인 경우, 그 수치가 나중에 진단된 병의 진단 지표인지가 핵심이 된다. 의뢰서 · 검사결과지의 기재 내용을 진단 경로와 연결해 본다.
반대로 미고지 사실과 무관한 부위에서 별개 질환이 생겼음을 조직검사 등으로 일관되게 보인 사안에서는 인과관계 부존재가 인정된 예가 있다(fss-2012-17). 같은 쟁점이라도 의학적 연결고리가 있느냐로 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지), 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력), 제655조(계약해지와 보험금청구권)
민사소송법 제288조(증명책임)
대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결
대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941

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