보험금 지급 거절 대응 방법 — 거절 통지서 받은 뒤 순서: 사유 다섯 갈래, 누가 증명하나, 모을 자료, 재심사 · 분쟁조정 · 소송, 보험사가 먼저 소송을 걸 때

"보험금 지급 거절"로 묶어 부르지만 통지의 성격은 넷으로 갈린다. 아직 심사 중이라는 지급 보류, 일부만 준다는 일부지급, 전부 주지 않는다는 부지급, 그리고 계약 자체를 해지 · 취소 · 무효로 처리하면서 보험금도 주지 않는다는 통지다. 보류는 지급 기한과 지연이자의 문제이고, 부지급 · 일부지급은 사유의 문제이며, 계약 처리가 붙어 있으면 계약이 살아 있는지부터 다퉈야 한다. 대응은 이 구분에서 시작한다.

통지서에서는 세 가지를 옮겨 적는다. 서류 접수일(질병 · 상해보험 표준약관 제8조의 지급 기한과 지연이자가 여기서 센다), 통지일과 받은 방법, 그리고 근거로 든 약관 조 · 항 · 호와 사실이다. 실손의료보험 표준약관 제8조 ⑩은 보험금을 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유를 안내하고, 보험수익자가 구체적인 계산내역 등의 설명을 요청할 수 있게 한다. 다른 상품도 사유가 "약관상 지급사유에 해당하지 않음" 한 줄뿐이면 어느 조항의 어느 요건이 안 됐다는 것인지를 서면으로 다시 받는 것이 다음 단계의 전제다.

보험회사가 손해사정을 직접 했다면 손해사정서를 작성한 경우 지체 없이 보험계약자 · 피보험자 · 보험금청구권자에게 내어 주고 그 중요한 내용을 알려야 한다(보험업법 제185조 ③ 3호). 거절 근거가 손해사정 결과라면 그 문서가 사유를 가장 구체적으로 적고 있다.

• 지급 보류 — 심사 중. 지급예정일 · 지연 사유 · 가지급 안내를 받았는지
• 일부지급 — 무엇을 얼마 깎았는지 계산 근거
• 부지급 — 근거 조항과 사실
• 해지 · 취소 · 무효 동반 — 계약 처리의 근거와 통지 도달일

보험금이 나가려면 계약이 살아 있고, 약관이 정한 보험사고가 났고, 면책 사유에 걸리지 않고, 금액이 산정되고, 청구 절차가 갖춰져야 한다. 거절 사유는 이 다섯 단계 중 하나에 걸린다. 통지서의 문장을 이 칸에 넣어 보면 반박해야 할 대상이 사실인지(무엇이 일어났나), 해석인지(약관 문언을 어떻게 읽나), 증명인지(누가 무엇을 보여야 하나)로 좁혀진다.

해석의 문제라면 약관 해석 원칙이 출발점이다. 질병 · 상해보험 표준약관 제40조는 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고(②), 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않는다고 정한다(③). 사실이나 증명의 문제라면 아래의 증명책임 구조와 자료가 출발점이다.

• ① 계약 — 고지의무 위반 해지, 사기 취소, 무효, 보험료 미납 실효, 승낙 전 사고
• ② 보험사고 — 상해가 아니다(질병 · 체질), 입원 · 수술 · 진단확정의 정의에 맞지 않는다, 보험기간 밖이다
• ③ 면책 — 고의 · 자살, 약관이 정한 보상하지 않는 사유
• ④ 금액 — 기왕증 감액, 장해 지급률 · 등급, 다른 보험과의 비례 · 공제
• ⑤ 서류 · 조사 — 조사 동의 거부, 청구서류의 허위 · 위조, 보험사기 의심

상해보험에서 보험사고의 요건을 보이는 것은 청구하는 쪽이다. 대법원 2001다55499 는 우연한 사고를 고의가 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생해 통상 기대할 수 없는 결과를 낳는 사고로 정의하면서 입증책임이 청구자에게 있다고 봤고, 중대한 과실이 있어도 우발적 사고에 해당한다고 했다. 2001다27579 는 외래의 사고와 사망 사이 인과관계를, 2022다303216 은 외래성과 인과관계를 청구자가 증명해야 한다고 봤다. 2022다303216 은 사인이 질식인지 급성 심근경색인지 감정이 엇갈린 사안에서 법원도 감정을 보완하는 적극적 조치를 해야 한다고 했다.

그래서 사망 원인이 다퉈지는 사고에서는 사인을 확인할 자료가 결론을 좌우한다. 2010다12241 은 외래성을 질병 · 체질이 아닌 외부 요인으로 정의하고, 유족이 부검을 거부하면 입증의 불이익을 청구자가 진다고 봤다. 담보가 "암을 직접 원인으로 한 사망"처럼 원인을 특정하는 경우에도 같다. 금융감독원 분쟁조정 제2012-16호는 직접적인 원인을 결과 발생에 가장 큰 영향을 미친 사건으로 보고 입증책임을 청구인에게 두었으며, 사망진단서의 직접사인이 비어 있고 의료자문상 직접사인이 패혈증 · 선행사인이 간경화인 사안에서 암사망보험금을 인정하지 않았다.

입원 · 진단 같은 담보의 정의도 청구 쪽이 기록으로 채운다. 대법원 2004도6557 은 입원 여부를 체류시간이 아니라 의료진의 지속적인 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 봤고, 진단확정 다툼에서는 병리 결과를 토대로 한 주치의 진단을 회사 의료자문이 대체하지 못한다고 본 결정례(제2019-5호)가 있다. 이 갈래의 거절이면 진료기록 사본 · 검사 결과 · 주치의 소견처럼 "그 정의에 맞는 일이 있었다"는 자료를 먼저 모은다.

• 상해 — 우연성 · 외래성 · 사고와 결과의 인과관계(2001다55499 · 2001다27579 · 2022다303216)
• 사인 불명 사망 — 부검 · 사망진단서의 직접 · 중간 · 선행사인(2010다12241 · 제2012-16호)
• 입원 · 진단확정 — 관찰 · 처치 기록, 병리 · 영상 결과(2004도6557 · 제2019-5호)

거절 사유가 면책이면 증명의 무게가 회사로 넘어간다. 대법원 2010다6857 은 우발성 · 외래성은 청구자가 입증하지만 고의 면책은 보험자가 유서 등 객관적 물증이나 자살이 아닐 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 정황을 입증해야 한다고 봤고, 취중 건물 밖 추락을 우발적 외래 사고로 봤다. 금감원 분쟁조정 제2015-17호도 목격자 · 유서 없는 아파트 추락사에서 전날 우울증 약 처방 사실만으로는 고의 면책이 서지 않는다고 봤다.

정신질환이 얽히면 약관 단서가 작동한다. 질병 · 상해보험 표준약관 제5조 ① 1호는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우를 면책으로 두되, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급한다고 정한다. 제2002-39호는 정신병원 치료 넉 달 뒤 음독 사망 사안에서, 계약자 측이 정신질환 상태를 주장하면 회사가 그 상태가 아니었거나 사망과 인과관계가 없다는 점을 명백한 정황으로 입증해야 한다고 보고 재해사망보험금을 인정했다(당시 약관 기준).

재물보험도 같은 구조다. 대법원 2009다56603 은 화재가 발생하면 우연성이 추정되고 고의 · 중과실은 보험자가 고도의 개연성으로 증명해야 한다고 봤고, 2008다72578 은 신고 지연 · 경제적 곤궁 · 다수 보험 가입 · 진술 불일치 같은 사정만으로는 방화를 증명했다고 볼 수 없다고 했다. 고지의무 위반도 고의 · 중대한 과실은 보험회사가 입증한다(2011다54631). 승낙 전 사고에서 "청약을 거절할 사유"가 있었다는 점 역시 보험자가 증명해야 한다(2008다40847).

예외처럼 보이는 지점이 하나 있다. 고지의무 위반이 사고에 영향을 미치지 않았다는 점(상법 제655조 단서)은 판례가 계약자 쪽 증명으로 보고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서를 적용하지 않는다(2024다272941). 다만 지금 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑥은 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급한다고 정하므로, 가입한 약관의 조항 문언을 먼저 확인한다.

• 고의 · 자살 면책 — 회사가 명백한 정황으로(2010다6857 · 제2015-17호)
• 정신질환 상태의 자해 — 약관 단서, 그 상태가 아니었다는 점을 회사가 깨야 한 결정례(제2002-39호)
• 화재 고의 · 중과실 — 회사가 고도의 개연성으로(2009다56603 · 2008다72578)
• 고지의무 위반의 고의 · 중과실 — 회사(2011다54631), 인과관계 부존재 — 상법 판례는 계약자 측, 지금 약관 제16조 ⑥은 회사

전부 거절이 아니라 깎아서 준 경우에는 감액의 근거 조항을 먼저 묻는다. 대법원 2000다18752 는 상해보험에서 고지의무 위반 해지나 감액 약관이 있는 경우를 빼면 기왕증을 이유로 감액할 수 없고, 기왕증이 공동원인이어도 상해와 치료 사이에 통상의 인과관계가 있으면 상해의 직접 결과에 해당한다고 봤다. 대법원 2003다35215 는 자동차보험으로 치료비를 받았더라도 대위 약정이 없으면 상해보험금은 지급된다고 봤다. 정액보험에서 "다른 곳에서 받았으니 뺀다"는 계산은 약관 조항이 있어야 선다는 뜻이다.

장해 지급률처럼 의학적 판단이 들어간 금액은 약관이 정한 판정 절차가 있다. 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 ⑨는 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 종합병원 소속 전문의 가운데 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정 의료비용은 회사가 전액 부담한다고 정한다. 장해지급률 판정에서 확정된 부분을 넘는 금액만 다투는 동안에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급한다(제8조 ③).

• 감액 · 공제 근거 조항이 무엇인지 — 조항 없이 기왕증 · 타 보험 수령을 이유로 깎았는지(2000다18752 · 2003다35215)
• 계산내역 설명 요청 — 실손은 약관에 근거(실손 표준약관 제8조 ⑩)
• 장해 판정 다툼 — 제3자 판정(제4조 ⑨), 확정분 먼저 가지급(제8조 ③)

조사 동의는 범위가 정해져 있다. 질병 · 상해보험 표준약관 제8조 ⑥은 알릴 의무 위반 여부와 지급사유 조사에 관해 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다고 정한다. 회사는 동의를 요청할 때 조사목적 · 사용처를 밝히고 설명해야 한다(⑦). 동의 거부의 효과로 지금 약관이 적은 것은 지연이자다. 가입 당시 약관이 고지의무 관련 조사에만 동의의무를 두던 사안이지만, 합리적 의심을 뒷받침할 반증 없이 조사 미동의만으로 장해보험금 지급을 미룬 것을 부당하다고 본 결정례(제2009-74호)도 있다.

청구서류에 사실과 다른 것이 있었다면 효과가 단계별로 다르다. 표준약관 제32조는 보험금 청구 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적거나 서류 · 증거를 위조 · 변조한 경우 안 날부터 1개월 안에 계약을 해지할 수 있게 하면서, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않는다고 적는다. 판례는 서류 위조 시 청구권 상실 조항을 부당행위의 정도와 보험의 사회적 효용을 비교해 제한적으로 해석하고(2013다91405), 상실되는 범위도 허위 청구한 당해 목적물의 보험금청구권에 한한다고 봤다(2009다56603). 허위 입원 청구로 신뢰관계가 깨지면 장래를 향한 해지가 인정될 수 있지만 요건은 엄격하게 본다(2019다267020).

• 조사 동의서 — 목적 · 사용처 · 대상 기관이 적혀 있는지, 이번 청구와 관련 있는 범위인지
• 서류 문제를 이유로 한 거절 — 고의로 사실과 다르게 적었다는 것인지, 단순 착오 · 누락인지
• 보험사기 의심 — 의심 정황과 증명은 구별된다(2008다72578)

거절 사유가 "자료 부족"이면 다투기보다 보완해 다시 청구하는 쪽이 빠를 수 있다. 진료기록 사본, 검사 결과, 주치의 소견서처럼 사유가 지적한 공백을 메우는 자료를 붙인다. 사유가 사실 인정이나 해석이면 회사에 반대 자료를 붙여 재심사(이의)를 구하고, 의학적 판단이 쟁점이면 약관의 제3자 판정(제4조 ⑨)을 함께 요청할 수 있다.

"보험금 지급 거절 금감원 신고"라고 부르는 것은 금융감독원 민원과 분쟁조정이다. 질병 · 상해보험 표준약관 제37조 ①은 분쟁 당사자나 이해관계인이 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있고, 조정 과정에서 회사가 기록 · 관리하는 자료의 열람(사본 제공 · 청취 포함)을 요구할 수 있다고 정한다. 일반금융소비자의 일정 금액 이내 분쟁은 조정절차가 개시되면 회사가 관계 법령이 정하는 경우를 빼고 소를 제기하지 않는다(②) — 그 금액은 금융소비자보호법 시행령 제36조가 2천만원으로 정한다. 법정 기한은 금소법 제36조가 정한다: 신청 후 30일 안에 합의가 안 되면 조정위원회에 회부하고, 회부 후 60일 안에 조정안을 작성하며, 조정안을 받은 날부터 20일 안에 수락하지 않으면 수락하지 않은 것으로 본다. 한국소비자원 · 법원 민사조정까지 한 표로 비교한 글이 따로 있다. 소송과 민사조정의 관할은 계약자 주소지 법원이다(제38조). 민원 · 분쟁조정의 절차와 효력은 따로 정리한 글이 있다.

손해사정사 제도도 이 단계에서 자주 묻는다. 보험업법 제185조는 보험회사가 손해사정을 직접 하거나 위탁하도록 하되, 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임하고 회사가 동의한 경우를 예외로 두며(① 2호), 계약자 등이 선임하려고 알리면 회사는 그 손해사정사가 동의기준을 충족하는 경우 동의해야 한다고 정한다(②). 제도가 있다는 것까지가 이 글의 범위이고, 선임 여부는 각자 판단할 일이다.

• 자료 부족형 거절 — 보완 자료를 붙여 재청구
• 사실 · 해석 다툼 — 반대 자료를 붙여 재심사(이의)
• 의학 판단 다툼 — 제3자 판정(종합병원 전문의, 비용 회사 부담)
• 회사 단계에서 풀리지 않으면 — 금감원 분쟁조정(자료 열람 요구 가능), 그다음 소송

거절 다툼 중에 보험회사가 "채무부존재확인" 소송을 먼저 내는 경우가 있다. 대법원 2018다257958 전원합의체는 보험계약상 채무의 존부나 범위에 다툼이 있으면 그로 인한 법적 불안을 없애기 위해 보험회사가 먼저 소극적 확인의 소를 제기할 확인의 이익이 있다고 봤다(반대의견은 특별한 사정이 있어야 한다고 봤다). 소장을 받았다면 청구인 쪽 주장 · 자료를 그 소송 안에서 내게 되고, 일반금융소비자의 소액 분쟁이 이미 조정절차에 들어가 있었다면 표준약관 제37조 ②의 소 제기 제한이 함께 문제 된다.

이미 받은 보험금의 반환 요구도 근거부터 확인한다. 상법 제655조는 보험사고가 발생한 뒤라도 고지의무 위반 등으로 계약을 해지했으면 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다고 정하되, 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우를 예외로 둔다. 소송에서 가집행으로 받은 보험금은 판결이 뒤집히면 지급일 이후 지연손해금까지 붙여 반환해야 한다고 본 판결(2013다52073)도 있다.

보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다(상법 제662조, 표준약관 제39조). 거절 통지를 받고 재심사를 기다리는 동안에도 시효는 따로 간다. 판례는 보험금 청구서 제출을 민법상 최고로 보아, 6개월 안에 소 제기 등 후속 조치가 없으면 시효 중단 효력이 이어지지 않는다고 봤다(2021다271947 · 2012다35620). 회사가 조사를 이유로 이행 유예를 구했다면 6개월은 회답을 받은 때부터 세지만(2010다53198), 유예를 구했다는 점은 시효 중단을 주장하는 청구인이 증명해야 한다.

예외적으로 시효 항변이 막힌 사례도 있다. 의식불명 피보험자의 사실상 대리인에게 회사가 일부를 지급해 받을 수 있다고 믿게 한 사안에서 시효 항변을 신의칙 위반으로 본 판결(2009다44327), 해지 뒤에도 인과관계 없는 보험금을 일부 지급해 온 것을 채무 승인으로 보아 시효가 중단됐다고 본 결정례(제2000-30호)가 있다. 그러나 이런 예외에 기대기보다 통지서 · 회신 · 통화 기록을 날짜별로 남기고, 다툼이 길어지면 시효 안에 분쟁조정 신청이나 소송 같은 조치를 하는 것이 기본이다.

• 날짜표 — 사고일 · 청구 접수일 · 거절 통지일 · 재심사 요청일 · 회신일 · 분쟁조정 신청일
• 회사가 "추가 확인 뒤 회신하겠다"고 한 기록 — 6개월의 기산점을 가른다(2010다53198)
• 일부 지급 · 지급 약속 기록 — 채무 승인으로 다툴 자료(제2000-30호)