상해로 인한 질병 발생인지 인과관계가 애매해서 걱정이에요

사고 직후부터 발병까지 진료가 이어져 있나요 아니면 중간에 공백이 있나요? 그 연속성이 인과 판단의 단서가 됩니다.

상해 담보냐 질병 담보냐는 결국 약관의 상해 정의에 이 발병이 들어가느냐예요. 질병 · 상해보험 표준약관은 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 적어요. 외래성은 원인이 몸 밖에서 작용했다는 뜻이라, 사고와 발병 사이 시간이 벌어질수록 그 사이를 잇는 자료가 필요해져요. 판례 방향은 두 갈래예요. 대법원 2001다27579 판결은 외래 사고와 결과 사이 인과관계의 입증책임이 청구자에게 있다고 했고, 작업 중 쓰러졌다는 것만으로는 외래 사고가 아니라고 봤어요. 반면 대법원 2018다228356 판결은 심장질환이 있어도 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 외래 사고라고 봤고, 대법원 2000다25965 판결은 작업 중 뇌출혈이라도 원인이 고혈압이면 외래 사고가 아니라고 했어요. 갈림길은 진료기록에 외부 요인이 직접적이고 중요한 원인으로 나타나는가예요. 그래서 시계열이 답이에요. 사고 직후 최초 내원 기록의 주호소와 사고 경위, 그 뒤 진료가 끊긴 구간, 발병 시점의 진단 근거를 한 줄에 놓고 주치의께 사고와 발병의 의학적 관련성을 소견서에 적어 달라고 요청하세요. 회사 의료자문과 갈리면 표준약관의 제3자 판정 조항(종합병원 전문의를 함께 정하는 절차)을 꺼낼 수 있어요.