수술 중 의료과실로 다치면 상해보험금 대상인가요?

원문에 따르면 병원측과 피보험자측의 합의 등 객관적으로 입증된 의료과실로 사망 · 후유장해가 발생하면 약관상 상해사고에 해당할 수 있습니다. 수술에 동의했어도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의 · 예견했다고 볼 수 없어 우연한 사고라는 것이 대법원 2008다78491의 취지입니다.

오진 같은 부작위도 상해로 보나요?

보도자료는 오진으로 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다고 안내합니다(서울고등법원 2022나2017285, 대법원 심리불속행 기각으로 확정).

설계사가 고지 기회를 안 줬는데 고지의무 위반이 되나요?

설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 녹취 · 모집경위서로 확인되면 고지의무 위반을 적용해 해지하거나 지급을 거절할 수 없다고 원문은 밝힙니다(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ②항 5호).

고지의무 위반으로 해지돼도 보험금이 나오는 경우가 있나요?

원문에 따르면 위반사항과 인과관계 없는 보험사고에는 보험금이 지급됩니다(상법 제655조 단서, 표준약관 제16조 ⑥항). 어깨질환 수술소견 미고지 후 상해사고로 어깨를 다친 사례(E)에서 해지는 타당하나 인과관계가 없어 지급된 것으로 안내됐습니다.

금감원 소비자 유의

의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

의료과실(작위 · 부작위)의 상해 인정, 고지방해 · 인과관계 없는 고지위반 분쟁사례

출처: 금융감독원 보도자료
등록일: 2025. 11. 06
담당: 분쟁조정2국 제3보험2팀

핵심 요약

1질병 · 상해를 다루는 제3보험에서 의료과실을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속돼 금감원 분쟁조정2국이 사례와 유의사항을 안내.
2①-1 병원측과 피보험자측의 합의 등 객관적으로 입증된 의료과실로 사망 · 후유장해가 발생하면 약관상 상해사고(보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해)에 해당할 수 있다 — 수술에 동의했어도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의 · 예견했다고 볼 수 없어 우연한 사고(대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491).
3①-2 오진으로 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다 — 의사의 부작위는 신체를 침해하는 작위와 동일시할 수 있고 신체에 대한 외부로부터의 작용(서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285, 대법원 2023.8.18. 선고 2023다241858 심리불속행 기각으로 확정).
4②-1 설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 녹취 · 모집경위서로 확인되면 고지의무 위반을 적용해 해지하거나 지급을 거절할 수 없다(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ②항 5호). TM보험은 전화를 통한 설계사의 음성질문이 청약서 질문사항을 대체.
5②-2 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 위반사항과 인과관계 없는 보험사고에는 보험금이 지급된다 — 상법 제655조 단서(위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우 지급 책임), 표준약관 제16조 ⑥항(영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 약정한 보험금 지급).
6유의 — 보험계약자 · 피보험자는 청약서 질문사항(질병력 · 직업 등)에 사실대로 알려야 하며 위반하면 해지되거나 보험금을 받지 못할 수 있다. 본 자료는 이해를 돕기 위한 사례로 약관 · 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있다(금감원).

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

내 청구에 적용해 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

분쟁사례 6건과 처리 결과

[A · 의료과실 사망] 1차 병원에서 비뇨기계 질환 수술 후 퇴원했으나 의식저하로 대학병원 입원 치료 중 사망. 1차 병원은 함께 시행하지 않는 두 종류 수술을 동시 시행한 점과 수술 · 사망 간 인과관계를 인정하고 유족과 합의. 보험회사는 예상 가능한 수술 부작용이라며 상해사고 불인정 → 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관상 상해에 해당, 보험금 지급.
[B · 부작위 의료과실] 허리통증으로 대학병원 단순통원치료 중 갑자기 거동이 불가능해져 응급수술, 하지마비장해. 병원은 오진(최초 적절한 검사 미시행)으로 인한 의료과실을 인정했으나 보험회사는 직접적 의료행위가 아닌 부작위라 외래성 불인정 → 부작위 의료과실이 신체 침해를 초래했다면 작위와 달리 볼 수 없어 외래성 인정, 지급.
[C · 고지방해] TM보험 가입 시 고지의무사항 일부 질문을 받지 않거나 답변할 틈 없이 다음 질문을 받아 고지기회 자체가 없었음에도(설계사가 입원여부를 질의하지 않았음에도 과거 입원력 미고지 사유) 계약해지 → 고지방해 확인, 해지한 계약 복원.
[D · 고지방해] 허리주사치료 이력 · 심장질환 진단 사실을 설계사가 고지의무 대상이 아니라고 안내해 고지하지 못했음에도(청약서 질문표에 기표되지 않은 채 체결) 계약해지 → 고지방해 확인, 계약 복원.
[E · 인과관계 없음] 어깨질환 수술필요소견을 고지하지 않고 가입, 이후 상해사고로 어깨를 다쳐 청구했으나 고지의무 위반으로 해지 · 거절 → 해지는 타당하나 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없으므로 상법 · 약관에 따라 지급.
[F · 인과관계 없음] 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 가입, 이후 상해사고로 사망해 유족이 상해사망보험금 청구했으나 해지 · 거절 → 해지는 타당하나 인과관계가 없어 지급.

자주 묻는 질문

Q. 수술 중 의료과실로 다치면 상해보험금 대상인가요?: 원문에 따르면 병원측과 피보험자측의 합의 등 객관적으로 입증된 의료과실로 사망 · 후유장해가 발생하면 약관상 상해사고에 해당할 수 있습니다. 수술에 동의했어도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의 · 예견했다고 볼 수 없어 우연한 사고라는 것이 대법원 2008다78491의 취지입니다.
Q. 오진 같은 부작위도 상해로 보나요?: 보도자료는 오진으로 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다고 안내합니다(서울고등법원 2022나2017285, 대법원 심리불속행 기각으로 확정).
Q. 설계사가 고지 기회를 안 줬는데 고지의무 위반이 되나요?: 설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 녹취 · 모집경위서로 확인되면 고지의무 위반을 적용해 해지하거나 지급을 거절할 수 없다고 원문은 밝힙니다(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ②항 5호).
Q. 고지의무 위반으로 해지돼도 보험금이 나오는 경우가 있나요?: 원문에 따르면 위반사항과 인과관계 없는 보험사고에는 보험금이 지급됩니다(상법 제655조 단서, 표준약관 제16조 ⑥항). 어깨질환 수술소견 미고지 후 상해사고로 어깨를 다친 사례(E)에서 해지는 타당하나 인과관계가 없어 지급된 것으로 안내됐습니다.

이 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

함께 보면 좋은 것

해당보험금 청구하는 분손해사정 · 보상 실무수험생설계사

원문 · 첨부 (금융감독원 서버 — 우리 서버에는 파일이 없습니다)

같은 분류의 다른 자료

이 주제를 한 번에 정리한 글보험계약법 요약 정리상법 제4편 보험의 구성과 핵심 조문: 약관 설명의무 · 고지의무 · 통지의무 · 소멸시효 · 초과 · 중복 · 일부보험 · 보험자대위 · 책임보험 직접청구권 · 생명 · 상해보험 특칙

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.