의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건

핵심 요약

• 질병 · 상해를 다루는 제3보험에서 의료과실을 이유로 상해보험금을 부지급하거나, 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속돼 금감원 분쟁조정2국이 사례와 유의사항을 안내.
• ①-1 병원측과 피보험자측의 합의 등 객관적으로 입증된 의료과실로 사망 · 후유장해가 발생하면 약관상 상해사고(보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해)에 해당할 수 있다 — 수술에 동의했어도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의 · 예견했다고 볼 수 없어 우연한 사고(대법원 2010.8.19. 선고 2008다78491).
• ①-2 오진으로 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다 — 의사의 부작위는 신체를 침해하는 작위와 동일시할 수 있고 신체에 대한 외부로부터의 작용(서울고등법원 2023.5.18. 선고 2022나2017285, 대법원 2023.8.18. 선고 2023다241858 심리불속행 기각으로 확정).
• ②-1 설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 녹취 · 모집경위서로 확인되면 고지의무 위반을 적용해 해지하거나 지급을 거절할 수 없다(질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ②항 5호). TM보험은 전화를 통한 설계사의 음성질문이 청약서 질문사항을 대체.
• ②-2 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 위반사항과 인과관계 없는 보험사고에는 보험금이 지급된다 — 상법 제655조 단서(위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우 지급 책임), 표준약관 제16조 ⑥항(영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 약정한 보험금 지급).
• 유의 — 보험계약자 · 피보험자는 청약서 질문사항(질병력 · 직업 등)에 사실대로 알려야 하며 위반하면 해지되거나 보험금을 받지 못할 수 있다. 본 자료는 이해를 돕기 위한 사례로 약관 · 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있다(금감원).