상해보험이란 · 상해보험 실비보험 차이 · 진단비 치료비 차이 — 정액형(진단비 · 수술비 · 입원일당)과 실손형(실제 치료비), 보험 중복 보상(비례보상 vs 정액 중복)

보험 이름에는 서로 다른 두 가지 기준이 섞여 있다. 하나는 보험사고의 원인이다. 상해(사고로 다침)를 보장하면 상해보험, 질병을 보장하면 질병보험이다. 다른 하나는 보험금을 정하는 방식이다. 약관이 정한 금액을 주면 정액형, 실제로 낸 비용을 한도 안에서 주면 실손형(실비)이다.

그래서 "상해보험이냐 실비보험이냐"는 같은 줄에 놓고 고르는 문제가 아니다. 실손의료보험 표준약관 제1조부터 보장종목을 상해급여형과 질병급여형으로 나눈다 — 실비 안에도 상해가 있다. 반대로 상해보험 안에도 상해사망 · 상해후유장해 같은 정액 담보와, 상해로 낸 의료비를 주는 실손 담보가 함께 들어 있을 수 있다. 내 담보가 어느 칸인지는 이름이 아니라 약관의 보험금 지급 조항이 정한다.

• 상해 × 정액 — 상해사망 · 상해후유장해 · 골절 진단비 · 상해 수술비 · 상해 입원일당
• 질병 × 정액 — 암 · 뇌혈관 · 심장 진단비, 질병 수술비 · 질병 입원일당
• 상해 × 실손 — 실손의료보험 상해급여(상해로 입원 · 통원한 의료비)
• 질병 × 실손 — 실손의료보험 질병급여(질병으로 입원 · 통원한 의료비)

상법 제737조는 상해보험계약의 보험자가 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다고 정한다. 상해보험은 생명보험과 함께 인보험 장에 있고, 15세 미만자 등의 사망보험 무효 조항(제732조)을 빼고 생명보험 규정을 준용한다(제739조). 질병보험도 같은 장에 따로 있다(제739조의2 · 제739조의3). 보험업법에서는 상해 · 질병 · 간병을 묶어 제3보험이라 부르고, 생명보험회사와 손해보험회사가 모두 판다.

무엇이 "상해"인지는 질병 · 상해보험 표준약관 제2조가 정한다. 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해다. 의수 · 의족 · 의안 · 의치 같은 신체보조장구는 빠지고, 인공장기나 부분 의치처럼 몸에 이식돼 기능을 대신하는 것은 들어간다. 급격성 · 우연성 · 외래성 세 요건이 질병과 상해를 가르는 선이어서, 같은 쓰러짐도 원인이 몸 안(질병)이냐 몸 밖(사고)이냐에 따라 담보가 달라진다. 생명보험은 상해 대신 "재해"라는 말을 쓰고 재해분류표로 범위를 정한다.

표준약관 제3조가 정한 상해 관련 지급사유는 세 갈래다. 상해의 직접결과로 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외)의 사망보험금, 장해분류표의 장해상태가 된 경우의 후유장해보험금, 입원 · 통원 · 요양 · 수술 · 수발이 필요한 상태가 된 경우의 입원보험금 등이다. 같은 약관 제5조는 고의 · 전쟁 등 공통 면책 외에, 다른 약정이 없으면 직업 · 직무 · 동호회 활동으로 전문등반 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 패러글라이딩 같은 행위를 하다 생긴 상해를 지급하지 않는 사유로 둔다.

정액형은 약관이 정한 사유가 생기면 정해진 금액(또는 가입금액 × 지급률)을 지급한다. 실제로 병원비가 얼마 나왔는지는 계산에 들어가지 않는다. 진단비는 진단확정, 수술비는 약관이 정의한 수술, 입원일당은 입원한 날수가 지급 계기다.

진단비의 핵심은 진단확정이다. 약관이 정한 자격의 의사가 약관이 정한 검사 방법으로 내린 진단이어야 하고, 진단서에 병명이 적혔다는 것만으로는 부족할 수 있다. 반대로 정액이라서 치료 필요성은 기준이 아니다. 금감원 분쟁조정 제2015-12호는 뇌졸중 진단급여금이 정액보험이므로 치료 필요성으로 지급 여부를 가를 수 없다고 보고, 부진단으로 적힌 경동맥 협착에도 진단비를 인정했다(그 약관의 분류표가 해당 코드를 포함한 사안).

입원일당은 하루 단위 정액이라 "일수 × 금액"으로 계산되고, 면책일수와 1회 입원당 한도가 붙는 구조가 일반적이다. 수술비는 약관의 수술 정의(절단 · 절제 등 조작)와 수술분류표의 종별이 지급을 가른다. 어느 경우든 같은 진단 · 같은 수술이라도 상품마다 정의와 한도가 다르므로 내 약관의 정의 조항을 읽는 것이 출발점이다.

실손의료보험 표준약관 머리의 설명은 한 줄이다. 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정)를 보상하는 상품이라는 것이다. 현행 기본형(급여)은 입원의 경우 건강보험 요양급여 중 본인이 실제로 부담한 본인부담금의 80%를, 통원은 1회당 본인부담금에서 공제금액을 뺀 금액을 연간 가입금액 한도 안에서 준다. 비급여는 특별약관으로 따로 보장한다. 세대(가입 시기)마다 비율과 공제가 달라 내 계약의 약관이 기준이다.

기준은 끝까지 "내가 실제로 부담한 돈"이다. 표준약관은 법령이나 의료기관에서 의료비를 감면받으면 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비로 계산한다고 정한다. 면역항암제를 전액 본인부담으로 낸 뒤 제약사에서 돌려받은 위험분담제 환급금도 실제 부담한 비용이 아니어서 보상되지 않는다고 대법원 2024다223949 는 봤고, 금감원은 지인할인 같은 병원 할인금도 같은 논리로 공제된다고 소개했다(2025-03-10).

다른 제도에서 이미 받은 치료비도 빠진다. 현행 표준약관의 실손 상해급여는 자동차보험에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액 기준)와 산재보험에서 보상받는 의료비를 보상하지 않고, 그 제도 안에서 본인이 실제로 부담한 의료비만 보상한다. 교통사고 치료비를 실손으로 받으려 할 때 먼저 확인할 지점이다.

일상에서 "진단비"는 대개 정액형, "치료비 · 실비"는 대개 실손형을 가리킨다. 다만 담보 이름에 치료비라는 말이 붙어도 약관이 정한 금액을 주도록 설계된 특약이 있을 수 있으므로, 최종 판단은 이름이 아니라 지급 조항의 산식으로 한다. 아래는 두 방식의 구조 차이다.

• 지급 계기 — 진단비: 약관이 정한 진단확정 / 치료비(실손): 실제로 입원 · 통원해 의료비를 낸 것
• 금액 — 진단비: 가입금액(정액) / 실손: 실제 본인부담 의료비에서 자기부담금 · 공제를 뺀 금액, 연간 한도 안
• 치료 필요성 — 진단비: 지급 기준이 아님(제2015-12호) / 실손: 입원 필요성 등 실질이 심사 대상
• 핵심 서류 — 진단비: 진단서와 약관이 요구하는 검사 결과(조직검사 · 영상 판독 등) / 실손: 영수증 · 세부내역서
• 여러 개 가입 — 진단비: 계약마다 따로 지급 / 실손: 비례보상으로 합쳐 실제 의료비까지만
• 다른 데서 받은 돈 — 진단비: 의료비를 셈하지 않는 구조라 지급 계기와 무관 / 실손: 자동차보험 · 산재 지급분, 감면 · 환급분은 빠짐

실손은 몇 개를 가입해도 실제 의료비를 넘겨 받지 못한다. 실손 표준약관 제37조는 다수보험이면 각 계약이 비례분담액만 지급한다고 정하고, 산식은 「(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 − 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) × 그 계약의 보장책임액 ÷ 각 계약 보장책임액의 합계」다. 다수보험에는 우체국보험 · 각종 공제 · 제3보험 · 개인연금 · 퇴직보험이라도 의료비를 실손으로 보상하는 계약이 모두 들어간다(<붙임1>). 2009년 10월 1일 이후 신규 체결된, 수익자가 같은 다수보험이면 한 회사에 전부 청구할 수 있고 그 회사가 다른 회사에 대한 청구권을 넘겨받는다(제38조).

중복 가입 자체를 막는 장치도 약관에 있다. 회사는 청약 때 피보험자가 다른 실손 계약의 피보험자인지 확인하고 보상방식을 구체적으로 설명해야 하고(제18조 제6항), 이를 이행하지 않아 계약자가 실손에 중복 가입했다면 손해를 배상한다. 이때 계약자는 최초계약일부터 5년 안에 청구할 수 있고, 배상액은 낸 보험료와 그 이자(보험계약대출이율 연단위 복리)다(제44조 제4항 · 제5항). 회사 단체실손과 개인실손이 겹치면 개인실손 납입중지 · 일부 보장중지를 신청할 수 있고, 단체실손이 끝나면 1개월 안에 무심사로 재개해야 한다는 것이 금감원 안내다(2026-05-19).

정액 담보는 다르다. 진단비 · 사망 · 후유장해 정액 담보에는 비례보상이 없고 계약마다 따로 계산된다. 상해보험은 인보험이라 상법 제729조가 보험자의 제3자에 대한 보험대위를 금지하고, 상해보험계약에서 당사자 간 다른 약정이 있을 때만 피보험자의 권리를 해하지 않는 범위에서 대위를 허용한다. 보험회사가 상해 보험금을 준 뒤 가해자에게 구상하는 것은 원칙이 아니라 약정이 있을 때의 예외라는 뜻이다.

예외는 손해보험처럼 짜인 상해 담보다. 자동차보험의 무보험자동차상해는 판례가 손해보험형 상해보험으로 보는 담보이고(대법원 2002다61958), 대법원 2019다237586 은 이 담보가 여러 계약에 가입된 경우 손해보험의 중복보험 규정(상법 제672조 — 보험금액 총액이 보험가액을 넘으면 각자 보험금액의 비율로 책임)을 준용했다. 이름이 상해라도 실제 손해를 메우는 구조면 나눠 지급될 수 있다는 것 — 결국 중복 여부도 "정액인가, 실손인가"로 갈린다.

• 실손 2개 이상 — 비례분담(제37조), 한 회사에 청구 가능(제38조), 합계는 실제 의료비까지
• 진단비 · 수술비 · 입원일당 · 사망 · 후유장해 정액 — 계약마다 각각 계산
• 손해보험형 상해 담보(무보험자동차상해 등) — 중복보험 규정 준용 가능(2019다237586)
• 단체실손 + 개인실손 — 개인실손 납입중지 · 보장중지 제도, 종료 후 1개월 안 재개