넘어진 게 상해인지 질병 발작인지 구분이 안 돼요

넘어진 원인이 질병이었는지가 쟁점이 되는 건 맞지만, 기록에 없는 원인을 추정으로 질병이라 단정하는 건 위험한 접근 같아요. 상해는 외래의 사고성을 보니, 낙상 직전 상황이 응급기록이나 목격 진술에 어떻게 남아 있는지를 먼저 확인하시는 게 순서입니다. 선행 증상 기록이 없으면 그 자체가 판단 요소가 되고요. 원인이 계속 애매하면 자의로 결론 내지 말고 근거를 모아 심사에 올리시길 권합니다.

넘어진 원인이 질병인지 아닌지는 결국 약관의 상해 정의 세 요건 중 외래성 문제예요. 질병 · 상해보험 표준약관의 상해는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해이고, 외래성은 원인이 몸 밖에서 작용했다는 뜻이에요. 발을 헛디딘 낙상은 전형적인 외래 사고이고, 발작이나 실신으로 쓰러진 뒤 다친 경우가 다툼 자리예요. 대법원 2001다27579 판결은 외래성과 인과관계의 입증책임이 청구자에게 있다고 하면서, 작업 중 쓰러져 사망했다는 것만으로는 외래 사고로 볼 수 없다고 봤어요. 대법원 2000다25965 판결은 작업 중 뇌출혈이라도 원인이 고혈압이면 외래 사고가 아니라고 했고요. 반대로 대법원 2018다228356 판결은 심장질환이 있어도 외적 요인이 중대하거나 직접적이면 외래 사고라고 봤어요. 응급실 최초 기록의 주호소와 경위(넘어진 계기가 적혔는지, 의식소실 · 어지럼 같은 선행 증상이 적혔는지), 목격자 진술이나 CCTV, 손상 부위와 방향(방어 자세 흔적 여부), 사고 전 마지막 진료 기록이에요. 선행 증상 기록이 없으면 그 부재 자체가 판단 요소예요. 이 자료를 시계열로 정리해 주치의께 낙상 원인에 관한 소견을 받고, 회사 의료자문과 갈리면 표준약관의 제3자 판정 조항(종합병원 전문의를 함께 정하는 절차)을 요구하세요. 결론은 기록에 따라 갈릴 수 있어요.