판례 · 결정례대법원 판례후유장해

지급률 80% 요건 판단과 기왕증 감액은 별개 단계

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다520332005. 10. 27

한 줄 결론파기환송 — 원심판결 전부 파기환송(피보험자 승소 방향).

실무 포인트지급 사유 충족 여부와 지급액 산정은 다른 단계다. 기왕증 감액을 지급 사유 판단에 끌어오지 않는다.

보상 결과 · 후유장해 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

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쟁점

후유장해지급률 합계 80% 이상이면 보험금을 지급하는 약관과 기왕증 기여도 감액 규정이 함께 있을 때, 80% 요건 판단에 기왕증을 먼저 반영하는가.

사실관계

1피보험자(원고)는 2001. 1. 29. 손해보험사(피고)와 보험기간 2001. 1. 31.~2002. 1. 31., 가입금액 1억 원의 가족안심 상해보험을 맺었다. 약관 제17조는 사고일부터 180일 안에 별표 후유장해지급률표상 80% 이상의 후유장해(2가지 이상이면 합계 80% 이상)가 남으면 지급률을 가입금액에 곱해 지급한다고 정했고, 제19조는 이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다고 정했다.
22001. 3. 15. 22:30경 지하 1층 주차타워에서 화물차를 세운 뒤 짐칸 천막을 점검하던 중 주차브레이크가 풀려 차가 움직이자 적재함 지퍼를 잡았다 놓치며 약 2m 깊이 낭떠러지로 떨어졌다. 시신경손상 · 두개골골절 · 제2, 3경추체 압박골절을 입었고, 좌안 실명, 지능지수 69로 저하되는 인지기능저하, 척추 경도 기형 · 운동장해가 남았다.
3별표상 지급률은 한 눈 실명 60%, 정신 · 신경계 경도~중등도 장해 25%, 등뼈 경도 기형 · 운동장해 10%였다. 원고는 1996. 5. 22. 양안 백내장 적출술(좌안 인공수정체 삽입)을 받았고 2000. 6. 4. 교통사고로 제6, 7경추 추간판탈출증 · 횡돌기 골절을 입은 기왕증이 있었다.
4원심은 맥브라이드 방식 전신활동능력장애율을 비교해 좌안 기왕증 기여도 1/3(8%/24%)을 반영해 실명 지급률을 40%로, 경추 기왕증 기여도 70%를 반영해 척추 지급률을 3%로 줄인 뒤 합계 68%(40+25+3)로 80%에 못 미친다며 청구를 기각했다. 원고가 상고했다.

법원의 판단

1대법원은 상해보험에서 질병 · 기왕증이 공동 원인이 돼 상해에 영향을 미쳤더라도 사고와 후유장해 사이에 인과관계가 있으면 약정대로 지급의무가 생기고, 다만 기왕증 감액 약관이 있으면 지급 보험금액을 산정할 때 기여분을 감액할 수 있다는 법리를 확인했다.
2이 약관은 지급의무의 발생 요건(제17조, 지급률 합계 80% 이상)과 보험금액 산정 시 기왕증 감액(제19조)을 별도로 정하고 있다. 사고와 후유장해 사이에 인과관계가 인정된다면 별표대로 산정한 지급률 합계가 95%(60+25+10)여서 80%를 넘으므로 지급의무는 발생했고, 기왕증은 보험금액 산정 단계에서 기여분을 감액하면 족하다.
3원심이 기왕증을 감액한 뒤의 지급률이 80%를 넘어야 지급의무가 생긴다고 본 것은 지급의무 발생 요건에 관한 법리를 오해한 것이다.
4나아가 제19조로 감액하려면 기왕의 신체장해 · 질병의 영향으로 「사고로 인한 상해가 중하게 됐다」는 점이 인정돼야 한다. 원심은 좌안 망막변성 · 인공수정체가 시신경 손상과 실명을 중하게 했는지 심리하지 않은 채, 손해배상에서 쓰는 장해평가 방식으로 사고 전후 전신활동능력장해율을 비교해 그 비율만큼 무조건 기왕증 기여도로 공제했다. 이 역시 감액 요건 해석을 그르쳐 심리를 다하지 않은 잘못이다.

결론

파기환송 — 원심판결 전부 파기환송(피보험자 승소 방향).

실무에서 보는 것

「지급사유가 생겼는가」와 「얼마를 주는가」는 다른 단계다. 80% 이상 요건은 약관 별표대로 산정한 지급률로 판단하고, 기왕증 감액은 그 뒤 금액 산정에서 한다. 고도후유장해 요건 판단에 기왕증을 미리 끌어오는 손해사정은 이 판결과 어긋난다.
기왕증 감액 자체에도 요건이 있다. 기왕증이 이번 상해를 「중하게 했다」는 점이 인정돼야 하고, 손해배상용 맥브라이드 장해율 차이를 기계적으로 기여도로 쓰는 것은 허용되지 않았다.
감액 약관이 없으면 감액할 수 없고(2000다18752), 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다. 계약의 약관 조문을 먼저 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임) · 민법 제105조(임의규정)
대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결 · 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033

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