장해는 180일 내 발생하면 되고 진단확정은 뒤여도 무방
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 439632014. 07. 24
한 줄 결론파기환송(피보험자 승소 방향) — 180일 요건은 장해 발생 시점의 문제이고 진단확정은 보험기간 뒤여도 된다.
실무 포인트180일 요건은 장해 발생 시점의 문제이지 진단서 발급 시점의 문제가 아니다.
보상 결과 · 후유장해 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)
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쟁점
사고일부터 180일 내에 장해가 시작됐으나 노동능력상실률 진단은 3년 6개월 뒤에 받은 경우 후유장해보험금 · 재활연금 청구권이 발생하는가.
사실관계
- 1계약자는 2000. 6. 9. 피보험자(피고)를 위해 보험기간 2000. 6. 9.~2007. 6. 9.의 상해보험에 가입했다. 보통약관 제24조는 사고일부터 180일 안에 신체 일부를 잃거나 기능이 영구히 상실되면 후유장해보험금을 지급하고, 180일이 지나도록 지급률이 확정되지 않으면 180일째 의사진단으로 고정될 상태를 기준으로 정하되 보장기간 중 악화되면 악화된 상태를 기준으로 한다고 정했다. 상해 · 교통상해 재활연금 특약은 지급률 50% 이상이면 가입금액의 10%를 20년간 매년 지급한다.
- 2피고는 2005. 5. 7. 버스에서 내리던 중 하차 완료 전에 버스가 출발해 좌측 슬관절 염좌 등을 입었다. 이후 상해 부위에서 복합부위통증증후군이 발생해 2005. 8. 2.부터 신경통증클리닉에서 약물 · 신경차단 치료를 받았고, 악화되어 2006. 6. 27. 척수자극기 삽입술을 받았다.
- 32008. 12. 2. 신체감정에서 좌측 하지 기능이 하지 절단 후 보조기 착용 환자보다 못한 상태로 맥브라이드 노동능력상실률 40%라는 진단을 받았다. 보험회사(원고)는 채무부존재확인을 구했고 피고는 반소로 보험금을 청구했다.
- 4원심은 사고일부터 180일 안에 장해 발생과 지급률 확정이 이루어지거나 보험기간 안에 악화와 새 지급률 확정이 이루어져야 한다며 지급의무가 없다고 판단했다.
법원의 판단
- 1보통약관 제24조 제1항은 "사고일부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것"만 지급사유로 정할 뿐 장해의 진단확정까지 그 기간 안에 이루어질 것을 요구하지 않는다. 따라서 사고와 상당인과관계 있는 장해가 180일 안에 발생했으면 지급의무가 생기고, 진단확정은 180일은 물론 보험기간이 지난 뒤에 이루어져도 무방하다.
- 2다만 제24조 제2항에 따라 180일 안에 발생한 장해가 보험기간 중 더 악화됐으면 보험기간 내 악화된 상태를 기준으로 지급률을 정한다. 재활연금 특약도 마찬가지로 180일 안에 장해가 발생하고 보험기간 안에 지급률 50% 이상으로 악화됐으면 지급의무가 생기며 진단확정은 만료 뒤여도 된다.
- 3피고의 복합부위통증증후군은 2005. 8. 2.경 발병했으므로 그 무렵부터 좌측 하지 기능 장해가 시작됐다고 볼 수 있어 180일 안에 발생한 장해다. 원심은 이 증후군이 사고로 인한 것인지, 그렇다면 보험회사의 소멸시효 항변이 성립하는지를 심리했어야 하는데 약관 해석을 그르쳐 심리를 다하지 않았다.
결론
파기환송(피보험자 승소 방향) — 180일 요건은 장해 발생 시점의 문제이고 진단확정은 보험기간 뒤여도 된다.
실무에서 보는 것
- "180일 내 장해"는 진단서 발급일이 아니라 장해가 시작된 시점으로 본다. 통증클리닉 초진일 · 시술일처럼 장해 시작 시점을 보여주는 기록이 중요하다.
- 보험기간이 끝난 뒤 받은 장해진단도 장해 자체가 기간 안에 생긴 것이면 청구할 수 있다. 다만 파기환송 뒤에는 인과관계와 소멸시효가 다시 다투어진다.
- 악화된 장해를 기준으로 하려면 악화가 보험기간 안에 있어야 한다는 한계도 함께 판시했다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제737조(상해보험자의 책임)
- 민법 제105조(임의규정)
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.